Badanie fizykalne — co to jest i jakie techniki obejmuje?

Co to jest badanie fizykalne?

Podstawowe, nieinwazyjne badanie fizykalne składa się z kilku istotnych elementów:

• inspekcji,
• palpacji,
• opukiwania,
• osłuchiwania,
• oceny parametrów życiowych,
• pomiarów antropometrycznych.

Stanowi ono uzupełnienie wywiadu i badania podmiotowego, a jego głównym zadaniem jest wstępna ocena stanu zdrowia pacjenta. Dzięki temu można wykryć nieprawidłowości anatomiczne, urazy czy zmiany chorobowe narządów oraz zdecydować, czy potrzebna jest dalsza diagnostyka lub pilna interwencja.

Do składowych badania należą:

• oglądanie — czyli obserwacja mimiki, postawy i zmian skórnych,
• obmacywanie (palpacja) — pozwalające ocenić bolesność, konsystencję i powiększenie narządów,
• opukiwanie (perkusja) — używane do wyznaczania granic i oceny wypełnienia jam ciała,
• osłuchiwanie (auskultacja) — służące do analizy tonów serca, szmerów i odgłosów oddechowych.

Równocześnie mierzy się parametry życiowe: temperaturę, tętno, ciśnienie tętnicze, częstość oddechów i saturację (SpO2). Pomiary antropometryczne obejmują wzrost, masę ciała i obliczenie BMI. Badanie może wykonać lekarz, pielęgniarka lub położna; personel pielęgniarski często przeprowadza je po odpowiednim szkoleniu.

Powinno się je wykonywać w dobrze oświetlonym, zapewniającym intymność pomieszczeniu, z uważną obserwacją mimiki, odruchów i ruchów chorego. Jako nieinwazyjne narzędzie diagnostyczne, badanie przedmiotowe odgrywa kluczową rolę w podejmowaniu decyzji klinicznych i planowaniu dalszych badań obrazowych lub laboratoryjnych.

Jakie parametry życiowe mierzy badanie fizykalne?

Ciśnienie tętnicze mierzy się w mmHg za pomocą ciśnieniomierza — u dorosłych wartości spoczynkowe zwykle mieszczą się w przedziale 90–120/60–80 mmHg, a hipertensję rozpoznaje się przy ≥140/90 mmHg. Tętno podaje się w uderzeniach na minutę (bpm) i najczęściej przyjmuje się zakres 60–100 bpm; jego rytm i napięcie oceniamy przez palpację lub zapis EKG. Oddechy liczy się w cyklach na minutę — norma to około 12–20/min, a tachypnoe definiuje się jako >20/min.

Temperatura ciała mierzona jest w stopniach Celsjusza różnymi metodami (dousta, uszna, pachowa); typowy zakres dla pomiaru doustnego to 36,1–37,2°C, a gorączkę rozpoznaje się zwykle przy ≥38,0°C. Saturację tętniczą (SpO2) ocenia pulsoksymetr — wartości prawidłowe to ≥95%, a hipoksemię często traktuje się przy <92%.

Pomiary antropometryczne obejmują:

• wzrost,
• masę ciała,
• obwód brzucha,
• oraz obliczenie BMI.

Kategorie BMI to:

• <18,5 (niedowaga),
• 18,5–24,9 (norma),
• 25–29,9 (nadwaga),
• ≥30 (otyłość).

Obwód talii koreluje z ryzykiem metabolicznym — WHO przyjmuje progi >94/102 cm u mężczyzn i >80/88 cm u kobiet (ryzyko/duże ryzyko). Ocena układów sercowo-naczyniowego i oddechowego łączy te pomiary z osłuchiwaniem stetoskopem oraz obserwacją kliniczną pacjenta. Należy pamiętać, że automatyczne urządzenia mogą dawać niepewne wyniki przy migotaniu przedsionków lub słabym przepływie.

Interpretacja parametrów życiowych korzysta ze skal triage i oceny ryzyka — przykładowo qSOFA (RR ≥22/min, SBP ≤100 mmHg, zaburzenia świadomości) czy system NEWS pomagają wykryć pacjentów hemodynamicznie niestabilnych. Dokładność pomiarów zależy od techniki: używaj właściwego rozmiaru mankietu, zadbaj o odpoczynek pacjenta przed pomiarem, licz oddechy bez zakłóceń i prawidłowo zakładaj pulsoksymetr. Te podstawowe badania kierują dalszą diagnostyką, w tym badaniami laboratoryjnymi, EKG i obrazowymi.

Jakie techniki obejmuje badanie fizykalne?

W diagnostyce medycznej, oprócz standardowej inspekcji, palpacji, perkusji i auskultacji, używa się także szeregu narzędzi i testów, które zwiększają precyzję rozpoznania. Do najczęściej stosowanych przyrządów należą:

• stetoskop,
• młotek neurologiczny,
• oftalmoskop,
• wziernik,
• szpatułki.

Dzięki perkusji rozróżnia się trzy podstawowe odgłosy: jawny, stłumiony i bębenkowy. Jawny dźwięk świadczy o obecności powietrza w płucach, stłumiony sugeruje płyn lub konsolidację, a bębenkowy występuje tam, gdzie dominuje przewodnictwo powietrzne — na przykład w jelitach. Perkusję można wykonywać orientacyjnie albo bardziej szczegółowo; w klatce piersiowej pomaga wykryć wysięk opłucnowy, a w jamie brzusznej ujawnia obecność powietrza czy patologicznych mas.

Palpacja pozwala ocenić bolesność, napięcie mięśni, rozmiary i położenie narządów oraz wyczuwalne guzki. Dzięki niej można na przykład stwierdzić tętniaka aorty, powiększoną wątrobę, obronę mięśniową przy zapaleniu otrzewnej lub objaw odruchowy przy ucisku punktu McBurneya.

Auskultacja natomiast skupia się na tonach serca — S1 i S2 oraz ewentualnych dodatkowych S3 i S4 — a także na szmerach skurczowych i rozkurczowych oraz na tarciu osierdziowym. W osłuchiwaniu płuc rozpoznaje się rzężenia drobne i grubobańkowe, świsty oraz furczenia; charakter tych dźwięków może wskazywać na niewydolność, obturację czy zapalenie płuc.

Badania czynnościowe i neurologiczne uzupełniają klasyczne techniki. Młotek neurologiczny służy do oceny odruchów ścięgnistych w skali 0–4+, a poza tym wykonuje się testy równowagi, ocenia się chód, siłę mięśniową i napięcie korzeniowe. Objaw Lasegue’a to ból promieniujący poniżej kolana przy unoszeniu wyprostowanej nogi — typowy dla ucisku korzenia L5–S1 i zwykle dodatni przy kącie 30–70°.

Test Spurlinga polega na ucisku osiowym z bocznym zgięciem szyi i może odtworzyć ból barku lub ramienia przy radikulopatii szyjnej. Z kolei test Schobera mierzy ruchomość odcinka lędźwiowego — prawidłowa elastyczność to wzrost odległości między znacznikami o co najmniej 5 cm podczas zgięcia tułowia. Test Otta ocenia ruchomość i kifozy kręgosłupa.

Kolejność wykonywania poszczególnych czynności ma znaczenie praktyczne. Na przykład w badaniu jamy brzusznej najpierw osłuchuje się brzuch, a dopiero potem perkusję i palpację, by nie zniekształcić odgłosów jelit. Wyniki tych badań kierują dalszym postępowaniem — wskazują, jakie badania obrazowe i laboratoryjne będą najbardziej przydatne.

Kto wykonuje badanie fizykalne?

Pełne badanie kliniczne przeprowadza lekarz — zwykle lekarz rodzinny lub specjalista — łącząc wnikliwy wywiad z badaniem fizykalnym, co pozwala zdecydować o dalszej diagnostyce i leczeniu. Badanie fizykalne wykonują trzy główne grupy personelu:

• lekarze,
• pielęgniarki i położne,
• ratownicy medyczni.

Zakres ich działań zależy od przeszkolenia i uprawnień. Pielęgniarki i położne przeprowadzają wywiad, mierzą parametry życiowe, wykonują pomiary antropometryczne, zakładają wkłucia dożylne i podają kroplówki w ramach obowiązujących kompetencji. Ratownicy medyczni skupiają się na szybkim badaniu urazowym i ocenie stanu pacjenta w sytuacjach nagłych, co wyznacza dalsze postępowanie przedtransportowe. Lekarze mają pełne uprawnienia do przeprowadzania badań i interpretacji wyników, natomiast pielęgniarki monitorują i oceniają pacjenta w granicach swoich ustawowych kompetencji.

Doświadczenie kliniczne oraz udokumentowane szkolenia — np. kursy specjalistyczne czy podyplomowe — podnoszą jakość i trafność badania fizykalnego. Wyniki zawsze dokumentuje się w dokumentacji medycznej; zapisy muszą być opatrzone datą i podpisem osoby wykonującej badanie oraz zgodne z obowiązującymi przepisami i zasadami etyki. Techniki badania dostosowuje się do potrzeb dzieci, kobiet w ciąży i osób z zaburzeniami świadomości, dbając jednocześnie o intymność i bezpieczeństwo pacjenta.

Jak przygotować się do badania fizykalnego?

Przed badaniem warto przygotować niezbędne dokumenty:

• dokument tożsamości,
• listę przyjmowanych leków z dawkami,
• wyniki wcześniejszych badań,
• wykaz uczuleń.

Ubiór powinien być wygodny i ułatwiający badanie — najlepiej rozpinany lub dwuczęściowy — a biżuterię z okolic badanych miejsc zdjąć wcześniej. Przed pomiarem ciśnienia pacjent powinien odpocząć 3–5 minut; dodatkowo unikaj kawy i papierosów na pół godziny przed wizytą. Przy ważeniu i mierzeniu wzrostu zdejmij ciężkie ubrania i buty, a obwód talii mierz na gołej skórze. Do pomiaru temperatury nie korzystaj z gorącej kąpieli przez 30 minut, a przy pulsoksymetrii usuń lakier z paznokci — zimne dłonie i sztuczne paznokcie mogą zafałszować odczyt. Przy ocenianiu zmian skórnych nie nakładaj kremów ani olejków.

W badaniach ginekologicznych i położniczych stosuj się do przekazanych instrukcji:

• do większości badań wewnętrznych przydaje się pusty pęcherz,
• natomiast do USG przezbrzusznego pęcherz powinien być wypełniony (ok. 300–500 ml).

Kobiety ciężarne powinny podać wiek ciąży i wcześniejsze wyniki; po 20. tygodniu unikaj długiego leżenia na plecach i w razie potrzeby preferuj pozycję na lewym boku. W pediatrii obecność opiekuna podczas badania zmniejsza stres dziecka, a zabawka czy smoczek często ułatwiają współpracę. Zgoda pacjenta oraz zapewnienie intymności są niezbędne — przed badaniem warto wyjaśnić jego przebieg i kolejność czynności. Na życzenie pacjenta może być obecna osoba towarzysząca (tzw. chaperon).

Gabinet powinien zapewniać dobre oświetlenie, komfortową temperaturę i dostęp do podstawowego sprzętu:

• stetoskopu,
• ciśnieniomierza,
• pulsoksymetru,
• oftalmoskopu,
• wziernika,
• młotka neurologicznego.

W nagłych przypadkach przydatne są informacje z wywiadu SAMPLE — objawy, alergie, leki, przebyte choroby, ostatni posiłek i okoliczności zdarzenia. Specjalistyczne badania obrazowe lub laboratoryjne często wymagają odrębnych przygotowań, np. 6–8 godzinnej głodówki; zawsze stosuj się do zaleceń placówki. Jeśli masz trudności w komunikacji — barierę językową lub niepełnosprawność — zgłoś to wcześniej i poproś o tłumacza lub asystę, co zwykle poprawia jakość badania.

Jak bada się układ sercowo‑naczyniowy i oddechowy?

Ocena perfuzji obejmuje kilka istotnych elementów. Przede wszystkim sprawdzamy czas wypełniania kapilarnego — powinien być krótszy niż 2 sekundy. Ważne są też:

• temperatura kończyn,
• badanie tętna obwodowego; jego brak lub chłodne kończyny mogą świadczyć o zaburzeniach perfuzji,
• centralna sinica sugeruje hipoksemię,
• obrzęki obwodowe mogą wskazywać na przewodnienie lub niewydolność prawej komory.

Przy oglądaniu klatki piersiowej i szyi oceniamy:

• częstość oddechów,
• wykorzystanie mięśni dodatkowych,
• ewentualną asymetrię ruchów oddechowych.

Zwracamy uwagę na żyły szyjne — uniesienie ponad około 3 cm nad kątem mostka sugeruje podwyższone ciśnienie żylne. Nadmierne tętnienie szyjne i promieniowanie fali tętna mogą natomiast sugerować tętniaka aorty. W trakcie palpacji lokalizujemy punkt maksymalnego uderzenia koniuszkowego, zwykle w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Sprawdzamy też:

• impulsy patologiczne,
• drżenia (thrill),
• drżenia głosowe (fremitus).

Osłabiony fremitus występuje przy wysięku opłucnowym, a jego wzmocnienie bywa związane z konsolidacją płuca. Porównanie tętna po obu stronach ciała pozwala ocenić amplitudę i symetrię. Perkusja klatki piersiowej różnicuje stłumienie dźwięku, typowe dla płynu czy konsolidacji, od jawnego, bębnowego odgłosu spotykanego przy odmie lub nadmiernej przezroczystości płucnej. Lokalizacja stłumienia pomaga zaplanować dalsze badania obrazowe. Przy osłuchiwaniu serca zwracamy uwagę na:

• tony S1 i S2,
• pojawienie się S3 lub S4,
• szmery skurczowe i rozkurczowe,
• tarcie osierdziowe, które może świadczyć o zapaleniu osierdzia.

Charakter i faza szmeru naprowadzają na konkretną wadę zastawkową — na przykład szmer rozkurczowy może wskazywać na patologię mitralną lub aortalną. W osłuchiwaniu płuc rozróżniamy:

• oddech pęcherzykowy i oskrzelowy,
• rzężenia drobne i grubobańkowe,
• świsty oraz zanik odgłosów.

Świsty sugerują obturację dróg oddechowych, a końcowowdechowe trzeszczenia mogą świadczyć o mikrokonsolidacji albo o niewydolności lewej komory. Badanie parametrów życiowych łączy pomiary:

• ciśnienia,
• tętna,
• saturacji,
• częstości oddechów z wynikami badania przedmiotowego.

Nieregularny puls lub brak korelacji między tętnem palpacyjnym a szczytami osłuchiwanymi sugeruje arytmię i wymaga EKG. Ocena perfuzji obejmuje też pomiar temperatury skóry oraz obserwację diurezy w warunkach klinicznych — nieprawidłowości nakazują dalszą diagnostykę. Dalsze badania dobieramy według podejrzeń klinicznych:

• EKG przy arytmii lub podejrzeniu niedokrwienia,
• echokardiografia przy szmerach, niewydolności czy podejrzeniu tamponady,
• RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu zapalenia płuc, wysięku opłucnowego lub odmy,
• gazometria tętnicza przy podejrzeniu niewydolności oddechowej.

W razie podejrzenia tętniaka aorty wskazana jest tomografia komputerowa lub angiografia. Dokumentacja powinna zawierać szczegółowy opis:

• tonów serca,
• szmerów,
• zmian w auskultacji płuc,
• wyniki perkusji oraz ocenę perfuzji i tętna.

Takie zapisy ułatwiają porównywanie zmian w czasie i planowanie dalszych badań obrazowych.

Jak ocenia się układ nerwowy i kostno‑stawowy?

Ocena układu nerwowego zaczyna się od sprawdzenia stanu umysłowego i poziomu świadomości. Skala Glasgow mieści się w przedziale 3–15 punktów; wynik poniżej 14 świadczy o zaburzeniach świadomości. Do oceny funkcji poznawczych stosuje się testy:

• MMSE (0–30, próg kognitywny <24),
• MoCA (0–30, próg <26).

Badanie nerwów czaszkowych obejmuje ocenę:

• wzroku,
• ruchów gałek ocznych,
• odruchów źrenicznych,
• mięśni twarzy,
• słuchu,
• połykania,
• czucia w obrębie twarzy.

Nieprawidłowości w tych obszarach sugerują uszkodzenie pnia mózgu lub samych nerwów czaszkowych. Przy ocenie motorycznej wykorzystuje się skalę MRC (0–5) do opisania siły mięśniowej. Odruchy klasyfikuje się w skali 0–4+; hiperrefleksja i dodatni objaw Babińskiego wskazują na uszkodzenie górnego neuronu ruchowego. Do wywoływania odruchów służy młotek neurologiczny. Czucie bada się w różnych modalnościach:

• dotyk,
• ból,
• temperatura,
• wibracja,
• propriocepcja.

Testy koordynacji — na przykład finger-to-nose i heel-to-shin — oraz próby szybkości naprzemiennej pomagają ocenić funkcję móżdżku. Próba Romberga wykrywa zaburzenia propriocepcji i problemy przedsionkowe. Ocena chodu i równowagi obejmuje obserwację:

• chodu naturalnego,
• na palcach,
• na piętach,
• typów patologicznych, jak chód ataktyczny czy spastyczny.

Test tandemowy i stanie na jednej nodze ułatwiają wykrycie deficytów równowagi. Analiza chodu często pomaga zlokalizować uszkodzenie ośrodkowe lub obwodowe. Testy prowokacyjne wykazują objawy korzeniowe i ucisk nerwów. Przykładowo objaw Lasegue’a — ból przy biernym unoszeniu wyprostowanej kończyny dolnej — sugeruje radikulopatię lędźwiową, a test Spurlinga może odtwarzać ból szyjno-barkowy przy kompresji bocznego łuku szyi. Przy podejrzeniu mielopatii szyjnej szukamy osłabienia siły ręki, spastyczności i zaburzeń kontroli pęcherza. Zespół ogona końskiego rozpoznaje się, gdy pojawia się nagłe, często asymetryczne osłabienie kończyn dolnych, zaburzenia czucia w okolicy siodłowej oraz problemy z oddawaniem moczu — to wskazanie do pilnej diagnostyki obrazowej.

Ocena układu kostno-stawowego zaczyna się od inspekcji:

• postawy,
• deformacji,
• obrzęku,
• zaczerwienienia.

Zakres ruchomości mierzy się goniometrem — przykładowo zgięcie kolana wynosi około 135°, a zgięcie biodra około 120°. Palpacja uwidacznia bolesne punkty, ocieplenie, wysięk stawowy i trzeszczenia. Testy stabilności i funkcji obejmują próby więzadeł i łąkotek (Lachmana, test szufladowy, McMurray) oraz testy barkowe (Neer, Hawkins) oceniające stożek rotatorów. Przy różnicowaniu bólu mechanicznego i zapalnego zwracamy uwagę na:

• czas porannej sztywności (powyżej 30 minut wskazuje na zapalenie),
• obrzęk międzypaliczkowy,
• parametry zapalne.

W diagnostyce chorób zapalnych wykonuje się badania serologiczne, np. RF i przeciwciała anty-CCP; aktywność zapalenia monitoruje się za pomocą ESR i CRP (normy orientacyjne: ESR <20 mm/h, CRP <5 mg/L). Zmiany zwyrodnieniowe w RTG ujawniają się jako:

• zwężenie szpary stawowej,
• osteofity,
• sklerotyzacja.

Reumatoidalne zapalenie stawów zwykle daje symetryczne obrzęki i nadżerki stawowe, natomiast spondyloartropatie manifestują się bólami krzyża o charakterze zapalnym oraz zmianami w stawach krzyżowo-biodrowych. Wskazania do badań obrazowych obejmują:

• objawy neurologiczne ogniskowe,
• narastający ból,
• uraz,
• cechy ogólnoustrojowego zapalenia,
• brak poprawy po około 6 tygodniach leczenia zachowawczego.

RTG pomaga ocenić strukturę kostną i cechy zwyrodnieniowe, natomiast MRI jest metodą z wyboru przy podejrzeniu ucisku korzeni, mielopatii lub zmian tkanek miękkich. Dokumentacja powinna zawierać szczegółowy opis stanu umysłowego, siły mięśniowej według MRC, odruchów, zaburzeń czucia, wyników testów funkcjonalnych oraz zakresu ruchomości. Wyniki te kierują pacjenta do odpowiednich konsultacji — neurologicznej, ortopedycznej lub rehabilitacyjnej — albo są podstawą do pilnego badania obrazowego.

Kiedy wyniki badania fizykalnego wymagają dalszej diagnostyki?

Skala nieprawidłowości klinicznych wskazuje, kiedy potrzebna jest dalsza diagnostyka — im więcej odchyleń, tym szybsze i priorytetowe działania. Istnieją stany bezpośrednio zagrażające życiu:

• ciśnienie skurczowe <90 mmHg,
• tętno <50 lub >120/min z towarzyszącymi objawami,
• częstość oddechów <8 lub >24/min,
• saturacja <92% (a jeśli spada poniżej 90% mimo tlenu — tym pilniej),
• temperatura ≥38,5°C z objawami ogólnymi oraz GCS <14.

W takich sytuacjach natychmiast ocenia się ABC i wdraża niezbędne interwencje — od resuscytacji krążeniowo‑oddechowej po zabezpieczenie drożności dróg oddechowych. W kardiologii alarmujące są:

• nagłe bóle w klatce piersiowej,
• nowe szmery czy patologiczne tony,
• tarcie osierdziowe oraz nieregularny puls lub brak korelacji między tętnem a słyszalnymi tonami.

Wtedy trzeba wykonać EKG i oznaczyć troponiny; podejrzenie niewydolności czy tamponady wymaga pilnej echokardiografii. Jeśli chodzi o układ oddechowy, nasilone rzężenia, świsty, zanik odgłosów, asymetria oddechu lub hipoksemia sugerują potrzebę:

• RTG klatki piersiowej,
• gazometrii oraz badań obrazowych — USG płuc lub TK klatki w przypadku podejrzenia odmy, zatoru czy rozległego zapalenia.

W neurologii pilne wskazania to:

• nagła ogniskowa niedowładność,
• zaburzenia świadomości,
• nagły silny ból głowy lub napad padaczkowy — wtedy kwalifikujemy pacjenta do CT lub MRI mózgu i prosimy o konsultację neurologiczną.

Objawy korzeniowe lub cechy zespołu ogona końskiego wymagają szybkiej diagnostyki obrazowej kręgosłupa. W chirurgii i urazach sygnałem alarmowym są:

• objawy ostrego brzucha,
• cechy otrzewnowe,
• widoczne deformacje po urazie,
• dodatnie szybkie badanie urazowe (FAST) oraz istotny mechanizm urazu.

W takich przypadkach należy wykonać badania obrazowe (RTG, USG FAST, CT) i skonsultować chirurga lub ortopedę. Wstępny wywiad według schematu SAMPLE (symptomy, alergie, leki, przebyte choroby, ostatnie posiłki, zdarzenia związane z chorobą) ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych i ukierunkowuje dalsze postępowanie. Podejrzenie tętniaka aorty objawia się:

• pulsującym guzem w jamie brzusznej,
• silnym bólem promieniującym do pleców oraz
• asymetrią tętna kończyn dolnych — wtedy niezwłocznie wykonujemy tomografię komputerową z angiografią.

W przypadku zakażeń i sepsy istotne są kryteria qSOFA ≥2 (częstość oddechów >22/min, ciśnienie skurczowe <100 mmHg, zaburzenia świadomości) lub ogólny obraz z wysoką temperaturą i tachykardią. Należy pobrać krew do posiewów, wykonać badania laboratoryjne (morfologia, CRP, prokalcytonina, lactate, elektrolity, kreatynina) i natychmiast rozpocząć antybiotykoterapię oraz monitorowanie pacjenta. Dodatkowe badania dobieramy w zależności od objawów:

• EKG,
• rozszerzone badania laboratoryjne (troponiny, D‑dimer),
• badania obrazowe (RTG, USG, CT, MRI),
• echokardiografia czy gazometria tętnicza.

Interpretacja wyników powinna łączyć dane z badania fizykalnego i badania pomocnicze, by uzyskać pełny obraz kliniczny. W sytuacjach niejednoznacznych lub zaawansowanych zmian warto skierować pacjenta na konsultacje specjalistyczne — kardiologia, pulmonologia, neurologia, chirurgia, ortopedia lub intensywna terapia. Raport z konsultacji powinien opisywać objawy, istotne wyniki badań i proponowane kroki terapeutyczne. Dokumentacja musi być kompletna: data, godzina, parametry życiowe, szczegóły osłuchowe (np. tony serca, szmery, rzężenia), wykonane testy, podjęte działania oraz rekomendacje dalszej diagnostyki lub konsultacji. Rzetelne zapisy ułatwiają ciągłość opieki i monitorowanie postępu lub pogorszenia stanu pacjenta.