Biegunka – objawy, przyczyny i skuteczne leczenie

Biegunka: co to jest?

Biegunka to kliniczny objaw polegający na oddawaniu co najmniej trzech luźnych lub wodnistych stolców na dobę albo na wyraźnym wzroście liczby wypróżnień. Powstaje na skutek przyspieszonego pasażu treści jelitowej i zaburzonego wchłaniania wody oraz elektrolitów. Potocznie mówi się o rozwolnieniu; zmienia się wtedy konsystencja stolca i często jego objętość.

Pod względem czasu trwania wyróżniamy:

• biegunkę ostrą (poniżej 14 dni),
• biegunkę przetrwałą (14–30 dni),
• biegunkę przewlekłą (ponad 30 dni, zwykle ≥4 tygodnie).

Istotne jest też odróżnienie prawdziwej biegunki od:

• pseudobiegunki,
• nietrzymania stolca,
• biegunki z przepełnienia.

Towarzyszyć jej mogą osłabienie, bóle brzucha i inne objawy ogólnoustrojowe. U dzieci do 5. roku życia biegunka stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów, głównie poprzez odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe. Może to być jednorazowy, samoograniczający się epizod, albo przejaw chorób przewlekłych — na przykład choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego czy zespołu jelita drażliwego.

Przy ocenie pacjenta ważne są: liczba wypróżnień, konsystencja stolca, obecność krwi oraz objawy odwodnienia, bo to one decydują o ciężkości stanu i kierunku dalszej diagnostyki.

Jakie są objawy biegunki?

Luźne, wodniste stolce najczęściej pojawiają się razem z bólami brzucha o skurczowym charakterze. Często towarzyszy temu nagłe parcie na stolec. Wzdęcia i nadmierne gazy także są częstymi objawami problemów trawiennych. Skurcze mogą być silne i nawracające, a w przebiegu zakażeń wirusowych lub zatruć pokarmowych dołączają nudności i wymioty. Gorączka z dreszczami sugeruje infekcję; czasami równocześnie występują objawy ze strony układu oddechowego.

Obecność krwi lub śluzu w stolcu może wskazywać na stan zapalny, np. dyzenterię, i wtedy konieczna jest szybka ocena lekarska. Objawy odwodnienia to:

• suche błony śluzowe,
• zmniejszona diureza,
• osłabienie,
• zawroty głowy,
• przyspieszone tętno,
• obniżone ciśnienie;
• u dzieci dodatkowo mogą pojawić się zapadnięte gałki oczne.

Zaburzenia elektrolitowe manifestują się:

• skurczami mięśni,
• arytmiami serca,
• zaburzeniami świadomości.

Objawy alarmowe — wysoka gorączka, krwawy stolec, omdlenia, ciężkie odwodnienie oraz znaczne nasilenie bólu — wymagają natychmiastowej interwencji medycznej. Ocena nasilenia dolegliwości powinna brać pod uwagę częstotliwość wypróżnień oraz objętość i konsystencję stolca, a także obecność wymienionych symptomów.

Jakie są najczęstsze przyczyny biegunki?

Ostra biegunka najczęściej ma podłoże zakaźne. Wśród wirusów dominują:

• rotawirusy,
• norowirusy.

Natomiast bakterie najczęściej zaangażowane to:

• Escherichia coli,
• Salmonella,
• Shigella,
• Campylobacter,
• Clostridium difficile.

Pasożytnicze infekcje, np. przez:

• Giardia lamblia,
• Entamoeba histolytica,

również mogą wywołać ostry epizod. Częstą przyczyną są też zatrucia pokarmowe związane z nieprawidłowym przygotowaniem lub przechowywaniem jedzenia; winne bywają tu toksyny bakteryjne, jak:

• enterotoksyny Staphylococcus aureus,
• Bacillus cereus.

Ponadto niektóre leki — w szczególności antybiotyki — mogą prowadzić do biegunki poantybiotykowej i sprzyjać nadmiernemu rozwojowi C. difficile. Nietolerancje i alergie pokarmowe, na przykład:

• niedobór laktazy,

częściej dają przewlekłe lub nawracające objawy niż nagłe epizody. Podobnie choroby zapalne jelit, takie jak:

• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

powodują biegunkę o charakterze zapalnym. Zespół jelita drażliwego i dysbioza mikroflory mogą zaś zaburzać rytm wypróżnień w dłuższej perspektywie. Równie istotne są czynniki dietetyczne: nadmiar alkoholu i kofeiny wpływa na motorykę przewodu pokarmowego oraz wydzielanie, co często manifestuje się biegunką wydzielniczą. Mechanizmy patogenetyczne obejmują:

• biegunkę osmotyczną (np. po spożyciu laktozy u osób z niedoborem laktazy),
• wydzielniczą (związaną z patologicznym wydzielaniem wody i elektrolitów),
• zapalną (z uszkodzeniem śluzówki i obecnością krwi lub śluzu w stolcu),
• tłuszczową (wynikającą ze zaburzeń wchłaniania tłuszczów).

Ogólnie rzecz biorąc, ostry przebieg biegunki najczęściej wskazuje na zakażenie, natomiast przewlekłe dolegliwości częściej wiążą się z chorobami przewlekłymi, nietolerancjami lub problemami z wchłanianiem.

Jak odróżnić biegunkę ostrą od przewlekłej?

Ostra biegunka zwykle ustępuje w ciągu dwóch tygodni, podczas gdy biegunka przetrwała utrzymuje się od 14 do 30 dni, a przewlekła przekracza 30 dni. Najważniejsze rozróżnienia dotyczą:

• czasu trwania,
• sposobu początku choroby,
• towarzyszących objawów,
• wyglądu stolca,
• reakcji na leczenie.

Ostra postać zaczyna się nagle — często po zatruciu, podróży lub stosowaniu antybiotyków — i bywa związana z nudnościami, wymiotami oraz gorączką. Przewlekła biegunka rozwija się stopniowo lub powraca nawracająco; może powodować utratę masy ciała, występowanie stolców nocnych i symptomy niewystarczającego wchłaniania.

Istotne są też cechy samych stolców. Krwiste lub śluzowe wypróżnienia oraz podwyższone markery zapalenia sugerują proces zapalny, częściej spotykany przy chorobach przewlekłych. Natomiast wodniste, obfite stolce po ekspozycji na źródło zakażenia wskazują raczej na ostrą infekcję lub zatrucie.

Różna bywa też odpowiedź na terapię: ostre epizody zazwyczaj ustępują po odpowiednim nawodnieniu i leczeniu objawowym, natomiast przy przewlekłej biegunce podstawowe środki często okazują się niewystarczające. W sytuacjach ciężkiego przebiegu lub wystąpienia tzw. alarmowych objawów konieczne są pilne badania diagnostyczne.

Standardowo wykonuje się:

• posiew stolca,
• testy na toksyny Clostridioides difficile,
• badania krwi — m.in. CRP, morfologię i elektrolity.

Jeśli biegunka trwa dłużej niż 14 dni, rozszerza się diagnostykę o:

• badania kału na pasożyty,
• oznaczenie kalprotektyny jako wskaźnika zapalenia,
• testy oceniające wchłanianie.

Przy podejrzeniu przewlekłej choroby zapalnej jelit lub zmian strukturalnych wskazana jest endoskopia z pobraniem wycinków, a także badania obrazowe dopasowane do obrazu klinicznego. Konsultacja lekarska jest niezbędna przy:

• gorączce powyżej 38,5°C,
• krwi w stolcu,
• ciężkim odwodnieniu,
• omdleniach,
• szybko postępującej utracie masy ciała,
• nasilonych bólach brzucha,
• stolcach pojawiających się w nocy.

Zgłoszenie się do lekarza powinno mieć też miejsce, gdy biegunka utrzymuje się dłużej niż dwa tygodnie lub pojawią się wymienione symptomy alarmowe. Posiew stolca pozwala wykryć patogeny takie jak:

• Salmonella,
• Shigella,
• Campylobacter,
• enterotoksyczne E. coli.

Testy na toksyny C. difficile są szczególnie przydatne po antybiotykoterapii albo przy nawrotach i mogą zmienić sposób leczenia. Ustalenie przyczyny kieruje dalszym postępowaniem: ostra biegunka częściej wymaga leczenia objawowego i ewentualnej selektywnej antybiotykoterapii, natomiast w postaciach przewlekłych konieczna jest ukierunkowana diagnostyka i terapia przyczynowa.

Jak rozpoznać odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe?

Utrata około 5% masy ciała odpowiada łagodnemu odwodnieniu; gdy wynosi między 5 a 10% — mówimy o stanie umiarkowanym, a powyżej 10% oznacza odwodnienie ciężkie. U dorosłych typowe objawy to:

• sucha śluzówka,
• rzadsze oddawanie moczu (poniżej 0,5 ml/kg/godz.),
• przyspieszone tętno,
• zawroty głowy.

U niemowląt i małych dzieci nieobecność łez przy płaczu, rzadkie zmiany pieluszek (mniej niż 4 razy/dobę), zapadnięte ciemiączko czy zapadnięte gałki oczne sugerują odwodnienie. Badanie przedmiotowe pomaga ocenić ciężkość — spadek napięcia skóry, wydłużony czas wypełniania naczyń (powyżej 2 s) oraz hipotonia wskazują na poważniejszy stan. Zaburzenia wodno-elektrolitowe często objawiają się:

• skurczami mięśni,
• osłabieniem,
• nudnościami,
• zaburzeniami rytmu serca,
• problemami z świadomością.

Podstawowe badania laboratoryjne powinny obejmować stężenia:

• sodu,
• potasu,
• chlorków,
• kreatyniny,
• mocznika,
• jonogram i osmolalność osocza.

Za normy przyjmujemy sód 135–145 mmol/l (hiponatremia <135, ciężka <125; hipernatremia >145, ciężka >155) i potas 3,5–5,0 mmol/l (hipokaliemia <3,5, ciężka <2,5; hiperkaliemia >5,0, niebezpieczna >6,0). Zaburzenia elektrolitowe często widoczne są w EKG: hiperkaliemia daje spiczaste załamki T, natomiast w hipokaliemii załamek T ulega spłaszczeniu, pojawiają się też załamki U. W razie podejrzenia zaburzeń kwasowo‑zasadowych warto wykonać gazometrię, a gdy źródło problemu nie jest oczywiste — ocenić sod w moczu i osmolalność. Przy biegunce pomocne jest ważenie pacjenta do określenia procentowej utraty masy oraz monitorowanie diurezy. Cechy alarmowe wymagające pilnej interwencji to:

• zaburzenia świadomości,
• utrata >10% masy ciała,
• anuria,
• ciężka hiponatremia lub hiperkaliemia.

Jeśli podejrzewa się zaburzenia elektrolitowe, konieczne jest częste monitorowanie sodu i potasu — co kilka godzin — oraz ciągłe kontrolowanie rytmu serca aż do wyrównania.

Jak leczyć biegunkę: nawadnianie i leki?

Doustne płyny nawadniające (ORS) zawierające glukozę i elektrolity odgrywają kluczową rolę w leczeniu biegunki — przywracają równowagę sodowo‑potasową i uzupełniają utracone płyny. WHO rekomenduje następujący skład ORS:

• Na+ 75 mmol/l,
• glukozę 75 mmol/l,
• K+ 20 mmol/l,
• Cl− 65 mmol/l,
• cytrynian 10 mmol/l oraz osmolarność około 245 mOsm/l.

Przy umiarkowanym odwodnieniu ORS jest leczeniem pierwszego wyboru; w cięższych przypadkach konieczne bywa dożylne podawanie płynów i korygowanie zaburzeń elektrolitowych. Dawkowanie u dzieci z umiarkowanym odwodnieniem wynosi 75 ml/kg ORS w ciągu 4 godzin (Plan B WHO). Dorośli powinni pić 200–400 ml po każdym luźnym stolcu, dostosowując ilość do stopnia utraty płynów. Niemowlęta zasługują na kontynuację karmienia piersią. Wczesne wprowadzenie realimentacji ma duże znaczenie — zaleca się lekkostrawne posiłki podawane często i w małych porcjach. Unikaj:

• surowych warzyw,
• produktów pełnoziarnistych,
• soków owocowych,
• kawy.

Jeśli chory przyjmuje antybiotyki lub jeśli dotyczy to niemowlęcia, dietę trzeba ustalić z pediatrą. Leki przeciwbiegunkowe dobiera się w oparciu o obraz kliniczny. Loperamid i difenoksylat hamują pasaż jelitowy i zmniejszają częstotliwość stolców; są stosowane u dorosłych, o ile nie występuje wysoka gorączka ani krew w stolcu. Racekadotryl ma działanie antysekrecyjne, co ogranicza utratę wody i elektrolitów. Diosmektyt działa adsorbcyjnie i nadaje się do krótkotrwałego stosowania w ostrych epizodach. Probiotyki mogą skrócić czas trwania biegunki oraz zapobiegać biegunce poantybiotykowej — warto wybierać konkretne szczepy i dawki poparte danymi klinicznymi. Antybiotyki stosuje się ostrożnie, wyłącznie przy ciężkim zakażeniu bakteryjnym, podejrzeniu inwazji lub gdy zidentyfikowano określone patogeny. W biegunce związanej z Clostridium difficile leczenie powinno być zgodne z lokalnymi wytycznymi — przykładami leków są metronidazol, wankomycyna lub fidaksomycyna, dobierane według ciężkości zakażenia. Przy podejrzeniu C. difficile wskazane jest wykonanie testów na obecność toksyn. Monitorowanie pacjenta obejmuje ocenę:

• diurezy,
• masy ciała oraz stężenia elektrolitów (Na+, K+) i kreatyniny.

Przy zaburzeniach rytmu serca lub podejrzeniu istotnych zaburzeń elektrolitowych należy wykonywać EKG i badania laboratoryjne co kilka godzin. Hospitalizacja jest konieczna, gdy występuje:

• ciężkie odwodnienie,
• niemożność przyjmowania płynów doustnie,
• wstrząs,
• zaburzenia świadomości lub poważne zaburzenia elektrolitowe.

Domowe sposoby i zioła mogą wspomagać leczenie objawowe, ale należy je stosować z rozwagą i skonsultować z lekarzem przy nasileniu objawów. Konsultacja medyczna jest wskazana, jeśli biegunka utrzymuje się dłużej niż 48–72 godziny, pojawia się gorączka, krew w stolcu, albo dotyczy osób immunosupresyjnych, niemowląt i seniorów.

Jak skutecznie zapobiegać zakażeniom jelitowym?

Dokładne mycie rąk przez co najmniej 20 sekund usuwa większość patogenów przenoszonych drogą fekalno‑oralną. Myj ręce:

• po skorzystaniu z toalety,
• przed przygotowaniem i jedzeniem posiłków,
• po opiece nad chorymi czy zmianie pieluch.

To prosta, ale skuteczna metoda zapobiegania zakażeniom. Gotowanie do właściwych temperatur znacznie obniża ryzyko zakażeń:

• drób powinien osiągnąć 75°C,
• mięso mielone 71°C,
• ponowne podgrzewanie potraw — 74°C.

Aby uniknąć krzyżowego skażenia, stosuj oddzielne deski i narzędzia do surowego mięsa oraz natychmiast myj powierzchnie po kontakcie z surowymi produktami. Przechowuj żywność w lodówce poniżej 4°C i rozmrażaj ją w chłodzie. Nie zostawiaj produktów łatwo psujących się w temperaturze pokojowej dłużej niż 2 godziny.

W miejscach, gdzie woda budzi wątpliwości, pij wodę butelkowaną lub przegotowaną (na poziomie morza gotuj przez 1 minutę). Unikaj kostek lodu oraz napojów przygotowywanych z nieprzegotowanej wody. Podczas podróży do krajów o niższych standardach sanitarnych lepiej zrezygnować z surowych potraw, sięgać po owoce, które można obrać, i wybierać punkty gastronomiczne o wyraźnych zasadach higieny zamiast ulicznego jedzenia o niepewnym pochodzeniu.

Szczepienie przeciw rotawirusom według krajowego kalendarza zmniejsza liczbę hospitalizacji z powodu ciężkiej biegunki u niemowląt o około 70–90%. To ważny element profilaktyki najmłodszych. Rozsądne stosowanie antybiotyków ogranicza ryzyko biegunki poantybiotykowej i zakażeń Clostridioides difficile — antybiotykoterapię warto opierać na klarownych wskazaniach klinicznych i badaniach mikrobiologicznych.

W placówkach opieki oraz punktach gastronomicznych regularna dezynfekcja, utrzymanie odpowiednich warunków sanitarnych i izolacja chorych pomagają zapobiegać ogniskom zakażeń. Korzystaj ze środków dezynfekcyjnych zgodnych z obowiązującymi wytycznymi.

Badania wskazują, że probiotyczne szczepy Lactobacillus rhamnosus GG i Saccharomyces boulardii mogą zmniejszać ryzyko biegunki poantybiotykowej o 40–60%. Stosuj tylko te szczepy i dawki, których skuteczność została udokumentowana. Edukacja w zakresie higieny, bezpieczeństwa żywności i zasad sanitarnych w pracy oraz w szkołach obniża liczbę zachorowań.

U osób z grup podwyższonego ryzyka — niemowląt, seniorów i pacjentów z chorobami przewlekłymi — szybka konsultacja medyczna i ścisłe przestrzeganie zasad higieny zmniejszają prawdopodobieństwo ciężkich powikłań zakażeń jelitowych.