Ból łokcia — przyczyna, diagnostyka i metody leczenia

Co najczęściej powoduje ból łokcia?

Entezopatie ścięgien nadkłykciowych to dwie najczęstsze przyczyny bólu w okolicy łokcia:

• boczna — czyli „łokieć tenisisty”,
• przyśrodkowa — znana jako „łokieć golfisty”.

Powstają na skutek przeciążeń i powtarzających się mikrouszkodzeń; pacjenci skarżą się zwykle na ból przy chwytaniu, miejscową tkliwość w miejscu przyczepu ścięgna oraz osłabienie siły chwytu.

Neuropatie uciskowe, przykładowo uszkodzenie nerwu łokciowego lub zespół rowka nerwu łokciowego, objawiają się drętwieniem i mrowieniem promieniującym do IV i V palca, często z towarzyszącym bólem promieniującym wzdłuż przedramienia.

Do czynników ryzyka należą:

• długotrwałe zgięcie łokcia,
• urazy,
• częściej — płeć męska.

Zapalenie kaletki lub stawu łokciowego wiąże się z widocznym obrzękiem, bólem przy nacisku i ograniczeniem ruchomości. Z kolei zmiany zwyrodnieniowe, jak osteoartroza, dają się poznać przez ból przy zginaniu i prostowaniu oraz stopniowe zmniejszanie zakresu ruchu.

Urazy mechaniczne — złamania, zwichnięcia czy skręcenia — zwykle powodują nagły, ostry ból, często towarzyszy im widoczna deformacja lub wyraźne ograniczenie funkcji stawu.

Choroby zapalne o charakterze ogólnoustrojowym, na przykład reumatoidalne zapalenie stawów, mogą również objawiać się bólem łokcia, najczęściej z poranną sztywnością i obrzękiem.

Charakter bólu bywa różny: ostry lub przewlekły, miejscowy lub promieniujący. W praktyce pomocne w rozpoznaniu są typowe cechy:

• tkliwość przy przyczepach ścięgien sugeruje entezopatię,
• drętwienie i mrowienie — neuropatię,
• obrzęk i zaczerwienienie — proces zapalny,
• nagły początek po urazie — możliwe złamanie.

Jak wygląda diagnostyka bólu łokcia?

Diagnostyka bólu łokcia zaczyna od szczegółowego wywiadu i badania fizykalnego. W rozmowie ustalamy dokładne miejsce bólu — czy jest:

• boczny,
• przyśrodkowy,
• przedni,
• tylny.

Okoliczności jego występowania są również istotne: podczas ruchu czy w spoczynku. Ważne są też informacje o przebiegu ewentualnego urazu, rodzaju wykonywanej pracy i towarzyszących objawach neurologicznych. W badaniu fizykalnym palpacja przyczepów ścięgien i ocena zakresu ruchu pozwalają zawęzić przyczynę do struktur mięśniowo-ścięgnistych lub stawowych. Sprawdzamy stabilność stawu i wykonujemy testy nerwowe.

Przy podejrzeniu entezopatii bocznego nadkłykcia używamy testów prowokacyjnych — np. Cozena, Milla czy Maudsley’a; ból przy oporowanym wyproście nadgarstka sugeruje tę jednostkę chorobową. Gdy podejrzewamy entezopatię przyśrodkową, oceniamy oporowane zgięcie nadgarstka oraz pronację przedramienia. Objaw Tinel’a i test zgięcia łokcia pomagają wykryć neuropatię nerwu łokciowego lub zlokalizować miejsce ucisku. Jeśli pojawiają się parestezje lub osłabienie chwytu, EMG/ENG jest wskazane do potwierdzenia bloku przewodzenia i precyzyjnego lokalizowania uszkodzenia.

Badania obrazowe dobieramy zależnie od podejrzeń klinicznych. RTG w projekcjach AP i bocznej wykonuje się zwłaszcza przy urazie lub gdy podejrzewamy zmiany zwyrodnieniowe. USG daje dynamiczny obraz ścięgien, kaletek i obecności płynu — jest szczególnie przydatne przy tendinopatiach. MRI warto rozważyć, gdy obawiamy się uszkodzeń więzadeł, złożonych zmian ścięgien lub patologii wewnątrzstawowych.

Badania laboratoryjne uzupełniają diagnostykę: CRP, OB i morfologia to podstawa, a w razie podejrzenia chorób zapalnych dodajemy RF i przeciwciała anty-CCP. Przy podejrzeniu dny mierzymy stężenie kwasu moczowego. Co do zaleceń praktycznych — RTG powinno być wykonane natychmiast po urazie, gdy istnieje ryzyko złamania. Przy przewlekłym bólu, jeśli nie nastąpi poprawa, USG lub MRI robi się zwykle po 4–6 tygodniach. EMG kieruje się przy utrzymujących się zaburzeniach czucia lub osłabieniu siły.

W diagnostyce różnicowej pamiętamy o różnych przyczynach bólu:

• entezopatiach,
• zapalenie kaletek,
• schorzeniach stawowych,
• urazach pourazowych,
• neuropatiach,
• zmianach szyjnych mogących dawać ból odniesiony.

Każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny i doboru badań.

Jak odróżnić łokieć tenisisty od golfisty?

Ból po bocznej stronie łokcia zwykle wskazuje na entezopatię nadkłykcia bocznego, natomiast dolegliwości po stronie przyśrodkowej sugerują entezopatię nadkłykcia przyśrodkowego. Aby postawić trafne rozpoznanie, warto oprzeć się na kilku prostych kryteriach klinicznych oraz badaniach dodatkowych. Miejsce i mechanizm bólu mówią dużo:

• przy bólu bocznym najczęściej występuje tkliwość wokół nadkłykcia bocznego związana z przyczepami prostowników nadgarstka,
• dolegliwości pojawiają się przy prostowaniu nadgarstka przeciw oporowi, mocnym chwycie czy podnoszeniu przedmiotów,
• w przypadku bólu przyśrodkowego palpacyjna tkliwość dotyczy nad nadkłykciem przyśrodkowym i związana jest z przyczepami zginaczy,
• typowe prowokujące ruchy to zginanie nadgarstka, pronacja przedramienia oraz chwytanie wymagające zgięcia.

Proste testy kliniczne pomagają potwierdzić podejrzenie. Dodatni test przy oporowanym wyproście nadgarstka przemawia za zmianą boczną, natomiast dodatni test przy oporowanym zgięciu nadgarstka lub pronacji wskazuje na problem przyśrodkowy. Test Maudsley’a — opór podczas wyprostu trzeciego palca — częściej wychodzi dodatnio przy tzw. łokciu tenisisty. W badaniu palpacyjnym największa bolesność lokalizuje się przy odpowiednim nadkłykciu. W obu typach entezopatii może wystąpić osłabienie siły chwytu, dlatego istotna jest ocena lokalizacji bólu i wyników testów prowokacyjnych.

Jeśli pojawiają się objawy neurologiczne — drętwienie, mrowienie lub osłabienie drobnych mięśni dłoni — trzeba rozważyć neuropatię nerwu łokciowego zamiast samej entezopatii. Obrazowanie uzupełnia badanie kliniczne:

• ultrasonografia potrafi uwidocznić zmiany hypoechogeniczne oraz pogrubienie ścięgna prostowników (przy łokciu tenisisty) albo zginaczy i pronatorów (przy łokciu golfisty),
• rezonans magnetyczny precyzuje zakres uszkodzenia ścięgna i pomaga wykluczyć inne patologie.

W praktyce terapeutycznej pomocne okazują się proste środki:

• opaska uciskowa lub orteza umieszczona 2–3 cm dystalnie od nadkłykcia często przynosi ulgę — jej pozycja zależy od strony problemu (nad masą prostowników przy łokciu tenisisty, nad masą zginaczy przy łokciu golfisty),
• fizjoterapia skupia się na ćwiczeniach ekscentrycznych właściwej grupy mięśni, terapii manualnej i korekcji mechaniki ruchu,
• zastrzyki sterydowe mogą dać krótkotrwałą poprawę, a PRP rozważa się przy uporczywych zmianach.

Pewne objawy wymagają szybszej diagnostyki:

• parestezje,
• narastające osłabienie chwytu,
• zanik mięśni to wskazania do badań przewodnictwa nerwowego (EMG/ENG) i pilnego wyjaśnienia.

Ostry uraz z deformacją zawsze powinien skłonić do obrazowania w kierunku złamania. W większości przypadków dokładny wywiad, lokalizacja bólu, proste testy prowokacyjne oraz USG pozwalają odróżnić łokieć tenisisty od łokcia golfisty.

Jak rozpoznać urazy i złamania łokcia?

Ostry ból po urazie, wyraźna deformacja, niemożność zgięcia albo wyprostu oraz narastający obrzęk mogą świadczyć o poważnym uszkodzeniu łokcia, takim jak złamanie czy zwichnięcie. Typowe symptomy to:

• punktowy, nasilający się przy ruchu ból,
• widoczna zmiana kształtu stawu,
• ograniczenie aktywnego ruchu,
• obrzęk z możliwością powstania krwiaka.

Przy poruszaniu często pojawia się trzaskanie lub trzeszczenie, a niekiedy występują objawy neurologiczne — drętwienie, mrowienie albo osłabienie siły chwytu. Jeśli dochodzi do zaburzeń krążenia, dłoń może być blada, a tętno osłabione. Wśród charakterystycznych złamań warto wymienić kilka typów:

• złamanie wyrostka łokciowego daje ból z tyłu stawu i uniemożliwia wyprost,
• złamanie głowy kości promieniowej powoduje ból po bocznej stronie i ogranicza rotacje przedramienia,
• nadkłykciowe złamanie u dzieci często objawia się obrzękiem, deformacją i stwarza ryzyko niedokrwienia.
• złamanie wyrostka dziobiastego oraz złamania kłykci zwykle prowadzą do niestabilności stawu.

Badania obrazowe są niezbędne w diagnostyce. Podstawą jest RTG w projekcjach AP i bocznej; na bocznym zdjęciu obecność tzw. posterior fat-pad sign może sugerować złamanie wewnątrzstawowe nawet przy braku wyraźnego zarysu pęknięcia. W skomplikowanych przypadkach RTG uzupełnia się tomografią komputerową, która precyzuje przemieszczenie i pomaga zaplanować zabieg. USG bywa przydatne w ostrych urazach do oceny płynu stawowego i tkanek miękkich, natomiast MRI lepiej opisuje uszkodzenia więzadeł, chrząstki i zmiany wewnątrzstawowe.

Postępowanie wstępne to unieruchomienie w temblaku lub opatrunku usztywniającym oraz kontrola bólu. Przy ostrym zwichnięciu konieczna jest pilna repozycja, a po niej obowiązkowe kontrolne RTG. Bezwzględnie należy skonsultować ortopedę, jeśli występuje:

• utrata tętna,
• narastający niedowład,
• otwarte złamanie — to sytuacje wymagające natychmiastowej interwencji.

Leczenie zależy od charakteru złamania: nieprzemieszczone odłamki zazwyczaj unieruchamia się przez 2–6 tygodni, w zależności od miejsca urazu. Gdy pojawia się przemieszczenie, niestabilność lub złamanie wieloodłamowe, pacjent kwalifikuje się do zabiegu — najczęściej repozycji otwartej z stabilizacją implantami lub zabiegu artroskopowego, jeśli to wskazane. Podczas kontroli po urazie każdorazowo należy ocenić funkcję nerwu łokciowego i promieniowego oraz monitorować zakres ruchu i siłę chwytu, zaczynając od około 2. tygodnia po ustabilizowaniu złamania. Pełna rehabilitacja zwykle trwa 6–12 tygodni i powinna mieć jasno określone cele; w dokumentacji medycznej warto opisać zmiany pourazowe, plan leczenia operacyjnego oraz założenia rehabilitacji. Jeśli pojawiają się nietypowe objawy — nasilające się parestezje, stopniowe osłabienie chwytu albo utrzymujący się wzrost bólu — konieczna jest szybka ponowna ocena obrazowa i konsultacja specjalistyczna.

Kiedy ból łokcia sugeruje neuropatię nerwu łokciowego?

Główne dolegliwości w neuropatii nerwu łokciowego mają charakter czuciowy. Pacjenci zwykle opisują:

• drętwienie i mrowienie promieniujące do palców IV i V,
• nasila się nocą oraz przy długotrwałym zgięciu łokcia,
• ucisk w przyśrodkowej części łokcia.

Ryzyko schorzenia rośnie przy pracy wymagającej wielokrotnego zginania łokcia, po urazach tej okolicy oraz u mężczyzn — takie czynniki sprzyjają pojawieniu się wyraźnego bólu neuropatycznego. Objawy motoryczne sugerujące zaawansowane uszkodzenie obejmują:

• osłabienie przywodzenia i odwodzenia palców,
• zmniejszenie siły chwytu,
• zanik mięśni międzykostnych.

Ich obecność zwykle świadczy o postępie neuropatii. W badaniu przedmiotowym pomocne są testy prowokacyjne:

• dodatni objaw Tinela w rowku nerwu łokciowego,
• dodatni test zgięcia łokcia,
• objawy Fromenta lub Wartenberga.

Te objawy zwiększają prawdopodobieństwo zespołu rowka nerwu łokciowego. Badania neurofizjologiczne (EMG/ENG) zaleca się, gdy:

• parestezje lub osłabienie siły utrzymują się ponad 6 tygodni,
• narastają deficyty motoryczne,
• planowane jest leczenie operacyjne.

Badania te pozwalają dokładniej określić lokalizację i stopień zaburzeń przewodzenia. Jeśli podejrzewa się strukturalną przyczynę ucisku (np. po urazie, przy zrostach, guzie czy przemieszczeniu nerwu), wskazane jest obrazowanie USG lub MRI. W łagodnych i umiarkowanych przypadkach pierwszym wyborem jest leczenie zachowawcze:

• orteza ograniczająca zgięcie łokcia (nocna i/lub podczas pracy) przez 6–12 tygodni,
• ćwiczenia mobilizacji nerwu,
• fizjoterapia,
• leki przeciwzapalne.

Iniekcje miejscowe stosuje się ostrożnie i wybiórczo. Konsultacja chirurgiczna i zabieg operacyjny są rozważane przy:

• postępującym osłabieniu motorycznym,
• ewidentnym zaniku mięśni międzykostnych,
• istotnych zmianach przewodzenia w EMG/ENG,
• udokumentowanej anatomicznej kompresji nerwu.

Brak poprawy po 6–12 tygodniach leczenia zachowawczego także przemawia za skierowaniem do chirurga. W praktyce klinicznej ból łokcia połączony z parestezjami, objawami motorycznymi lub dodatnimi testami prowokacyjnymi wymaga pilnego różnicowania z neuropatią nerwu łokciowego.

Jakie są metody leczenia zachowawczego bólu łokcia?

Skoordynowane leczenie przynosi najszybszą ulgę i łącząc kilka metod daje lepsze rezultaty niż pojedyncze działania. Podstawowe elementy to:

• ograniczenie obciążenia,
• leki przeciwbólowe,
• skoncentrowana rehabilitacja.

Ważne jest oszczędzanie chorego miejsca i modyfikacja aktywności — trzeba unikać ruchów wywołujących ból, poprawić technikę pracy lub sportu i robić przerwy co 30–60 minut przy powtarzalnych czynnościach. Farmakologia obejmuje krótkotrwałe stosowanie doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz miejscowe preparaty łagodzące ból; w razie potrzeby można dodać leki przeciwbólowe ogólnie. Zastrzyki ze steroidów stosuje się ostrożnie — zwykle 1–2 iniekcje w odstępie 6–8 tygodni. Pomocne bywają też ortezy i opaski (na przykład opaska umieszczona poniżej przyczepu ścięgien czy orteza ograniczająca zgięcie na noc) — nosi się je przez 6–12 tygodni w zależności od nasilenia dolegliwości.

Rehabilitacja powinna być indywidualnie dopasowana: terapia manualna, mobilizacja nerwów i program ćwiczeń to standard, a ćwiczenia ekscentryczne wykonuje się 1–2 razy dziennie przez 8–12 tygodni, w 3 seriach po 10–15 powtórzeń z stopniowym zwiększaniem obciążenia. W uporczywych tendinopatiach, które nie reagują na leczenie zachowawcze po 8–12 tygodniach, rozważa się procedury bioterapeutyczne, np. PRP. Fizykoterapia i zabiegi wspomagające — chłodzenie w ostrej fazie, ultradźwięki, TENS czy laser — uzupełniają rehabilitację, zmniejszając ból i poprawiając funkcję.

Edukacja pacjenta i działania profilaktyczne, jak ergonomia, stopniowy powrót do obciążeń i ćwiczenia zapobiegawcze, pomagają ograniczyć ryzyko nawrotu. Jeśli po 6–12 tygodniach nie następuje poprawa funkcjonalna lub pojawiają się nasilone objawy neurologiczne, trzeba skierować pacjenta do specjalisty i rozważyć interwencje inwazyjne. Postępy warto monitorować co 4–6 tygodni, oceniając ból, siłę chwytu i zakres ruchu, a zapisywać obserwacje, by móc modyfikować terapię w razie potrzeby.

Kiedy leczenie operacyjne łokcia jest konieczne?

W pilnych przypadkach niestabilnych złamań łokcia — zwłaszcza gdy dochodzi do:

• zaburzeń krążenia,
• uszkodzenia nerwów,
• otwartego złamania.

Konieczna jest natychmiastowa operacja. Należy przeprowadzić repozycję i stabilizację, aby przywrócić prawidłową anatomię i funkcję stawu. Operacja bywa też jedynym wyjściem przy przewlekłych entezopatiach, które nie ustępują mimo wielomiesięcznej, kompleksowej terapii (co najmniej 6 miesięcy) obejmującej rehabilitację i procedury takie jak PRP. W takich sytuacjach rozważa się zabiegi typu:

• naprawa ścięgien,
• debridement,
• rekonstrukcja przyczepów ścięgnistych.

Jeżeli neuropatia nerwu łokciowego powoduje postępujące osłabienie siły mięśniowej, zanik mięśni międzykostnych lub znaczące zaburzenia przewodzenia w badaniach EMG/ENG, również wskazana jest interwencja chirurgiczna. Możliwe opcje to:

• dekompresja w rowku nerwu,
• transpozycja nerwu — wykonywane zarówno techniką otwartą, jak i endoskopową.

W zaawansowanych zwyrodnieniach stawu łokciowego, które prowokują przewlekły ból i ograniczają ruchomość, pomocna może być artroskopia. Dzięki niej można:

• usunąć ciała wolne,
• przeprowadzić synowektomię,
• wykonać inne zabiegi rekonstrukcyjne.

Podobnie gęste zrosty pourazowe ograniczające zakres ruchu często kwalifikują do zabiegu. Decyzję o operacji podejmuje ortopeda na podstawie:

• badania klinicznego,
• badań obrazowych — RTG, CT, MRI czy USG,
• oceny, jak bardzo dolegliwości wpływają na codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Najważniejsze wskaźniki kwalifikujące do zabiegu to:

• uporczywy ból utrudniający pracę lub codzienne czynności,
• narastające deficyty neurologiczne.

Po operacji plan rehabilitacji jest dostosowany indywidualnie. Program koncentruje się na przywróceniu zakresu ruchu i siły; zwykle wymaga 6–12 tygodni intensywnych ćwiczeń i kontroli postępów. Równocześnie monitoruje się ewentualne powikłania. Celem leczenia jest odzyskanie możliwie najlepszej funkcji stawu przy minimalnym ryzyku nawrotu lub dodatkowych uszkodzeń.