Bóle brzucha w górnej części — przyczyny, objawy i leczenie

Co powoduje bóle brzucha w górnej części?

Najczęstsze przyczyny bólu w górnej części brzucha zwykle wiążą się z układem pokarmowym. Do najważniejszych należą:

• zapalenie żołądka,
• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
• dyspepsja czynnościowa,
• refluks żołądkowo-przełykowy (GERD); badania szacują, że GERD dotyka około 10–20% dorosłych.

Uszkodzenie błony śluzowej, zwłaszcza po długotrwałym stosowaniu NLPZ, często objawia się jako ból w nadbrzuszu, a gastropareza daje opóźnione opróżnianie żołądka i dolegliwości przypominające dyspepsję. Choroby pęcherzyka żółciowego zwykle powodują ból po tłustym posiłku; kamienie żółciowe, które występują u około 10–15% dorosłych, mogą prowadzić do zapalenia pęcherzyka. Zapalenie trzustki i inne schorzenia trzustki wywołują silny, środkowy ból nadbrzusza często promieniujący do pleców. Również choroby wątroby czy przepuklina rozworu przełykowego mogą dawać dolegliwości w górnej części brzucha.

Nie wszystkie bóle nadbrzusza mają podłoże żołądkowo-jelitowe. Przyczynami mogą być:

• zawał serca lub choroba niedokrwienna serca,
• tętniak aorty brzusznej,
• kamica nerkowa,
• zapalenie dolnego płata płuca,
• półpasiec,
• ból mięśni ściany brzucha.

Nowotwory, takie jak rak żołądka czy rak trzustki, również mogą powodować przewlekły ból nadbrzusza, chociaż występują rzadziej. Charakter i umiejscowienie dolegliwości pomagają w ustaleniu przyczyny: ból promieniujący do pleców sugeruje problemy z trzustką, pieczenie lub zgaga wskazują na refluks, a dolegliwości po tłustym posiłku — na pęcherzyk żółciowy. Nagły, bardzo silny ból może oznaczać tętniaka aorty albo ostry stan zapalny. Jeśli towarzyszą mu gorączka, wymioty, żółtaczka, krwawienie z przewodu pokarmowego lub duszności, konieczna jest natychmiastowa ocena lekarska.

Jakie objawy towarzyszą bólowi w nadbrzuszu?

Najczęstsze objawy bólu w nadbrzuszu to:

• nudności,
• wymioty,
• zgaga,
• niestrawność.

Towarzyszyć im mogą:

• wzdęcia,
• odbijania,
• zmiany apetytu po jedzeniu.

Niektóre dolegliwości nasilają się po tłustych potrawach lub przy niewłaściwej diecie. Przy refluksie dominują:

• pieczenie za mostkiem,
• częste odbijania.

Dyspepsja natomiast zwykle objawia się:

• uczuciem pełności,
• skurczami w górnej części brzucha — odczuwalnymi jako ciągły dyskomfort albo napadowy ból.

Ostre zapalenie żołądka i jelit daje silny ból z nudnościami, wymiotami i biegunką; czasem pojawia się też gorączka. Choroby pęcherzyka żółciowego oraz zapalenie trzustki zwykle wywołują ostry, przeszywający ból, który może promieniować do pleców i towarzyszyć mu gorączka oraz dreszcze. Zablokowanie przewodów żółciowych bywa przyczyną żółtaczki. Ból promieniujący do pleców może także świadczyć o perforacji lub zaawansowanej chorobie trzustki. Przy schorzeniach wątroby częściej obserwuje się:

• osłabienie,
• żółtaczkę,
• niezamierzoną utratę masy ciała.

Objawy powierzchowne — na przykład skurcze i ból mięśni brzucha — sugerują problemy niezwiązane z głębszymi narządami. Natomiast objawy alarmowe, które wymagają pilnej oceny, to:

• nagły, bardzo silny ból (tzw. ostry brzuch),
• krwawienie z przewodu pokarmowego (krwawe wymioty lub smoliste stolce),
• uporczywe wymioty,
• wysoka gorączka,
• trudności w oddychaniu,
• omdlenia,
• pulsujący ból, mogący wskazywać na przyczynę naczyniową.

Półpasiec zwykle zaczyna się jednostronnym, piekącym bólem z towarzyszącą wysypką w obrębie jednego dermatomu. Z kolei ból psychogenny ma charakter przewlekły i nawrotowy, często współistnieje z objawami lękowymi. Uważna obserwacja — czy ból jest skurczowy czy ciągły, jak długo trwa, czy wiąże się z posiłkami oraz czy towarzyszy mu żółtaczka, gorączka albo utrata apetytu — pomaga zawęzić rozpoznanie i ustalić dalsze postępowanie.

Kiedy bóle brzucha w górnej części wymagają pilnej pomocy?

Nagły, silny ból brzucha z towarzyszącymi objawami otrzewnowymi albo zaburzeniami krążenia wymaga natychmiastowej pomocy — należy dzwonić pod 112. Do sygnałów alarmowych należą:

• twardy brzuch,
• nasilony ból przy ucisku z bolesnym odpuszczeniem (objaw Blumberga),
• spadek ciśnienia skurczowego poniżej 90 mmHg,
• przyspieszona akcja serca,
• utrata przytomności,
• ciężka duszność.

Ból promieniujący do pleców, któremu towarzyszą silne nudności, wymioty i potliwość, może świadczyć o zapaleniu trzustki — potrzebna jest szybka diagnostyka i często hospitalizacja. Gdy ból znajduje się w górnej części brzucha i towarzyszy mu duszność oraz zimny pot, trzeba brać pod uwagę zawał serca; konieczne będzie wykonanie EKG i oznaczenie troponin. U osób powyżej 50. roku życia nagły, pulsujący ból może wskazywać na pęknięcie tętniaka aorty — to stan wymagający pilnej interwencji chirurgicznej.

Krwiste wymioty, smoliste stolce lub obfite krwawienie z przewodu pokarmowego oznaczają masywną utratę krwi i też wymagają natychmiastowego przewiezienia do szpitala. Żółtaczka z gorączką powyżej 38,5°C i dreszczami może sugerować zakażenie dróg żółciowych z ryzykiem sepsy; wtedy zwykle potrzebna jest pilna diagnostyka obrazowa i antybiotykoterapia. Utrzymujące się wymioty, odwodnienie, nasilające się wzdęcie brzucha lub objawy otrzewnieniowe zwiększają prawdopodobieństwo ostrego stanu wymagającego zabiegu, na przykład perforacji lub niedokrwienia jelit.

Do czynników, które podnoszą ryzyko poważnego przebiegu, należą:

• wiek >50 lat,
• wcześniej rozpoznana choroba serca,
• tętniak aorty,
• ciężka cukrzyca.

W szpitalu ocena rozpoczyna się od triage, EKG i badań krwi (morfologia, CRP, amylaza/lipaza, bilirubina, ALT/AST, INR), a następnie badań obrazowych — najczęściej USG jamy brzusznej lub tomografii komputerowej z kontrastem. Operacja często bywa konieczna przy perforacji, pęknięciu tętniaka, niedokrwieniu jelit lub poważnych powikłaniach pęcherzyka żółciowego. Zawsze warto skonsultować się pilnie, kiedy silny ból łączy się z którymkolwiek z wymienionych objawów — w razie wątpliwości najlepsze rozwiązanie to natychmiastowa ocena na oddziale ratunkowym.

Jak lekarz rozpoznaje przyczynę bólu w nadbrzuszu?

Wywiad medyczny pomaga zawęzić przyczyny bólu w nadbrzuszu do kilku głównych grup — chorób przewodu pokarmowego, schorzeń dróg żółciowych i trzustki, problemów kardiologicznych oraz dolegliwości ze strony ściany brzucha. Lekarz pyta o:

• dokładne umiejscowienie bólu,
• jego charakter i czas trwania,
• czy wiąże się on z posiłkami lub zażywanymi lekami.

Istotne są też towarzyszące objawy:

• nudności,
• wymioty,
• gorączka,
• żółtaczka,
• utrata masy ciała.

W badaniu przedmiotowym ocenia się m.in. tkliwość okolicy nadbrzusza, obecność obrony mięśniowej i objawów otrzewnowych, znak Murphy’ego, powiększenie wątroby oraz szmery nad naczyniami. Badania laboratoryjne zwykle obejmują:

• morfologię,
• CRP,
• aminotransferazy,
• bilirubinę,
• aktywność lipazy i amylazy,
• INR.

Szczególnie istotna jest lipaza — jej wartość przekraczająca trzykrotność górnej granicy normy potwierdza ostre zapalenie trzustki. Przy podejrzeniu choroby niedokrwiennej serca wykonuje się EKG i oznaczenie troponin; dodatnie troponiny świadczą o uszkodzeniu mięśnia sercowego. Podstawowym badaniem obrazowym w nadbrzuszu jest ultrasonografia jamy brzusznej — przydatna zwłaszcza w diagnostyce kamicy pęcherzyka żółciowego i cholestazy. Tomografia komputerowa z kontrastem ma wysoką czułość przy ostrych stanach brzucha i pozwala wykryć:

• perforację,
• zapalenie trzustki,
• zmiany nowotworowe,
• tętniaka aorty.

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i brzucha w projekcji pionowej umożliwia zobrazowanie powietrza pod kopułą przepony przy perforacji; RTG bywa też pomocne w rozpoznaniu niedrożności. Gastroskopia daje bezpośredni wgląd w błonę śluzową, pozwala pobrać wycinki i wykonać testy na H. pylori, co ma znaczenie przy podejrzeniu wrzodu lub krwawienia. U kobiet w wieku rozrodczym rutynowo wykonuje się badanie moczu i test ciążowy, aby wykluczyć kamicę nerkową lub ciążę ektopową jako przyczynę dolegliwości. Gdy obraz kliniczny pozostaje niejasny, warto rozważyć konsultacje z gastroenterologiem, chirurgiem lub kardiologiem. Decyzję o ewentualnej interwencji chirurgicznej podejmuje zespół po ocenie wyników badań obrazowych. Plan diagnostyczny opiera się na kolejnych krokach:

• szybka ocena ryzyka (triage),
• ukierunkowany wywiad i badanie fizykalne,
• badania laboratoryjne,
• badania obrazowe dobrane do podejrzeń klinicznych.

Jakie badania wykonać przy bólu w nadbrzuszu?

W diagnostyce bólu w nadbrzuszu pierwszym krokiem są badania laboratoryjne oraz EKG, dobierane pod kątem podejrzeń klinicznych. W morfologii ocenia się:

• leukocytozę i niedokrwistość,
• CRP, które pomaga wykryć toczące się zapalenie,
• próby wątrobowe (ALT, AST) i bilirubinę — przydatne w rozpoznawaniu cholestazy,
• amylazę i lipazę, gdy podejrzewa się chorobę trzustki,
• analizę elektrolitów i glukozy, aby ustalić stopień odwodnienia oraz zaburzenia metaboliczne.

Badanie moczu, w tym ogólne, pomaga wykluczyć zakażenia dróg moczowych i kamicę nerkową, a u kobiet w wieku rozrodczym rutynowo wykonuje się test ciążowy. W obrazowaniu pierwszym wyborem zwykle bywa ultrasonografia jamy brzusznej — szczególnie przy podejrzeniu:

• kamicy pęcherzyka,
• cholestazy,
• schorzeń wątroby.

Zdjęcie rentgenowskie przeglądowe wskazane jest przy podejrzeniu:

• perforacji,
• niedrożności jelit.

Tomografia komputerowa z kontrastem natomiast jest zalecana w ostrym brzuchu, przy podejrzeniu:

• perforacji,
• tętniaka aorty,
• zaawansowanej choroby trzustki,
• procesu nowotworowego.

Jeśli ból towarzyszy objawom sugerującym zawał, konieczna jest ocena kardiologiczna: EKG i oznaczenie markerów sercowych. W podejrzeniu choroby wrzodowej, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub nowotworu zleca się gastroskopię — umożliwia pobranie wycinków i badanie w kierunku H. pylori. Badania specjalistyczne, takie jak ERCP lub MRCP, rezerwujemy dla schorzeń dróg żółciowych i podejrzeń zatorów przewodów żółciowych. Wybór badań zależy głównie od charakteru dolegliwości. Ból po tłustym posiłku nasuwa wskazanie do USG i prób wątrobowych, natomiast rozpierający środkowy ból promieniujący do pleców skłania do oznaczenia enzymów trzustkowych i wykonania obrazowania (TK lub USG). Nagły, ostry ból z cechami otrzewnowymi wymaga pilnej tomografii i badań laboratoryjnych. W razie wątpliwości warto skonsultować się z gastroenterologiem, chirurgiem lub kardiologiem — ich opinia ułatwi doprecyzowanie diagnostyki i planu leczenia.

Jak leczy się ból w nadbrzuszu?

Leczenie bólu w nadbrzuszu zależy od ustalonej przyczyny i może obejmować różne podejścia. Przy nieskomplikowanej dyspepsji i refluksie stosuje się:

• inhibitory pompy protonowej,
• blokery H2,
• leki zobojętniające,
• modyfikacje stylu życia — zmianę diety, ograniczenie alkoholu i rezygnację z palenia.

W chorobie wrzodowej standardem jest terapia łączona: IPP plus eradykacja H. pylori, zwykle dwoma antybiotykami przez 10–14 dni; zabieg operacyjny rozważa się jedynie przy perforacji lub masywnym krwawieniu. Przy kamicy pęcherzyka żółciowego i ostrym zapaleniu pęcherzyka najczęściej wykonywana jest cholecystektomia laparoskopowa. Ostre zapalenie trzustki wymaga hospitalizacji, intensywnej płynoterapii, kontroli bólu i żywienia dojelitowego; w razie powikłań konieczne mogą być zabiegi endoskopowe lub operacyjne. Kamica nerkowa leczy się objawowo — leczenie przeciwbólowe i nawodnienie — a w przypadku dużych lub zatrzymanych kamieni stosuje się ESWL lub ureteroskopię. Nowotwory w obrębie nadbrzusza wymagają kompleksowej terapii onkologicznej: chirurgii, chemioterapii, radioterapii oraz, w razie potrzeby, opieki paliatywnej ukierunkowanej na kontrolę bólu.

Farmakoterapia bólu obejmuje:

• paracetamol,
• opioidy przy silnym bólu,
• leki przeciwwymiotne;
• przy stosowaniu NLPZ trzeba zachować ostrożność zwłaszcza u chorych z wrzodami.

Gdy ból ma podłoże psychogenne, pomocne bywają terapia poznawczo‑behawioralna i techniki relaksacyjne. Profilaktyka obejmuje m.in. modyfikacje żywienia, ograniczenie leków drażniących błonę śluzową, kontrolę chorób przewlekłych i regularne konsultacje medyczne. Interwencja chirurgiczna staje się konieczna przy perforacji, niedrożności, ciężkim krwawieniu lub pęknięciu tętniaka — decyzję podejmuje zespół terapeutyczny na podstawie oceny klinicznej i badań obrazowych.

Czy ból w nadbrzuszu może oznaczać raka żołądka?

W 2020 roku na świecie rozpoznano około 1,09 miliona nowych przypadków raka żołądka, a zmarło z jego powodu około 769 tysięcy osób — to podkreśla wagę wczesnej diagnostyki. Ból w nadbrzuszu bywa jednym z symptomów, ale jest niespecyficzny i łatwo mylony z innymi dolegliwościami przewodu pokarmowego, np. wrzodami czy refluksem.

Objawy mogące sugerować nowotwór żołądka to m.in.:

• uporczywy ból w górnej części brzucha,
• niezamierzona utrata masy ciała i apetytu,
• uczucie szybkiego sytości po niewielkim posiłku,
• przewlekłe nudności lub wymioty,
• oznaki krwawienia z przewodu pokarmowego (krwawe wymioty, smoliste stolce),
• symptomy anemii z niedoboru żelaza, takie jak osłabienie i bladość.

Do czynników zwiększających ryzyko należą:

• wiek powyżej 50 lat,
• obciążenie rodzinne rakiem żołądka,
• przewlekłe zakażenie Helicobacter pylori,
• przewlekłe zapalenie lub zanik błony śluzowej żołądka,
• długotrwałe choroby wrzodowe.

Rozpoznanie opiera się na gastroskopii z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Obrazowanie (TK jamy brzusznej, endoskopowa ultrasonografia) pomaga ocenić zaawansowanie miejscowe i obecność przerzutów, a badania krwi wykrywają anemię lub ślady utraty krwi. Testy i leczenie zakażenia H. pylori mają znaczenie zarówno profilaktyczne, jak i terapeutyczne.

Trzeba pamiętać, że dolegliwości związane z wrzodami mogą przypominać objawy raka, lecz w przypadku nowotworu częściej występują utrata masy, uporczywe wymioty i krwawienia. Przy podejrzeniu nowotworu niezbędna jest szybka konsultacja gastroenterologiczna i onkologiczna, ponieważ leczenie — od operacji, przez chemioterapię, po radioterapię — zależy od stadium choroby. Wczesne wykrycie znacząco poprawia rokowania, dlatego objawy alarmowe wymagają pilnej gastroskopii i badania histopatologicznego.