Brodawczak ludzki na skórze — objawy, przyczyny i leczenie

Co to jest brodawczak ludzki na skórze?

HPV to wirus z rodziny papillomawirusów obejmujący ponad 200 genotypów. Część z nich ma niewielkie znaczenie onkologiczne, inne zaś są uznawane za wysokoonkogenne. Brodawczak to łagodna zmiana skórna powstająca, gdy wirus wnika przez uszkodzony naskórek i namnaża się w keratynocytach. Zakażenie powoduje nadmierny rozrost nabłonka, co objawia się powstawaniem brodawek o różnych kształtach i rozmiarach. Spotykamy m.in.:

• kurzajki (brodawki zwykłe),
• brodawki dłoniowe,
• brodawki stóp z twardym rdzeniem rogowym,
• brodawki płaskie,
• zmiany okołopaznokciowe,
• kłykciny kończyste — czyli brodawczaki narządów płciowych.

Rzadziej zmiany pojawiają się w jamie ustnej, krtani (przy nawrotowej brodawczakowatości dróg oddechowych) lub w przewodach gruczołowych piersi. Zmiany są zazwyczaj twarde, cieliste lub szare, o szorstkiej powierzchni i średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów; występują pojedynczo albo w skupiskach. Mogą być uciążliwe kosmetycznie, a gdy pojawią się na podeszwach stóp — bolesne. Większość skórnych brodawek wywołują genotypy niskoonkogenne; wirusy wysokoonkogenne natomiast związane są głównie z nowotworami narządów płciowych. Nie istnieje lek, który całkowicie usuwa wirusa z organizmu — leczeniu podlegają jedynie widoczne zmiany kliniczne. Rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie obrazu klinicznego; przy nietypowym wyglądzie wykonuje się badanie histopatologiczne. Profilaktyka obejmuje szczepienia przeciw wybranym genotypom HPV oraz ograniczanie kontaktu z zakażonymi osobami i przedmiotami.

Jakie są objawy brodawczaków na skórze?

Okres inkubacji wirusa HPV zwykle wynosi od około 1,5 do 6 miesięcy, a infekcja często przebiega bezobjawowo. Poniżej najczęściej spotykane postaci brodawek i zmiany skórne związane z HPV:

• Kurzajki (brodawki zwykłe) to szorstkie, wyniosłe grudki pojawiające się na palcach i dłoniach. Często widać na nich drobne czarne punkciki — to skrzepłe naczynia krwionośne. Mogą się rozsiewać, zwłaszcza przy zadrapaniach.
• Brodawki stóp mają postać zmian spłaszczonych lub z wgłębieniem i bywają bolesne pod naciskiem. Ból przy chodzeniu sprawia, że łatwo je pomylić z odciskami.
• Brodawki płaskie to liczne, gładkie grudki o niewielkiej średnicy, które zwykle występują na twarzy, przedramionach lub grzbietach rąk. Mogą pojawiać się w grupach — od kilku do kilkudziesięciu zmian.
• Brodawki okołopaznokciowe lokalizują się przy wałach paznokciowych i mogą powodować ból oraz zniekształcenie płytki paznokcia.
• Kłykciny kończyste (brodawki narządów płciowych) to miękkie, wilgotne narośla często o kalafiorowatym wyglądzie, pojawiające się w okolicach sromu, prącia, odbytu czy krocza. Towarzyszyć im mogą świąd, krwawienie przy urazie i dyskomfort podczas stosunku. Najczęściej wywołują je typy HPV 6 i 11.

W obrębie jamy ustnej i gardła również mogą powstać grudki lub brodawki na błonach śluzowych; zdarza się to rzadziej i zwykle przebiega bezobjawowo. Dodatkowe cechy i ryzyko:

• Zmiany mogą występować pojedynczo lub mnogo. Przy osłabionej odporności ogniska bywają częstsze i bardziej rozległe.
• Krwawienie i ból pojawiają się przy urazach, a świąd jest szczególnie dokuczliwy przy kłykcinach.
• Przewlekłe zakażenie typami wysokoonkogennymi, takimi jak HPV 16 czy 18, może prowadzić do dysplazji błon śluzowych. W takich przypadkach nie ma typowych objawów skórnych, dlatego wskazane są regularne badania cytologiczne.

Jak dochodzi do zakażenia HPV i jak mu zapobiegać?

Wirus HPV wnika do organizmu przez drobne, często niewidoczne uszkodzenia skóry i osiedla się w komórkach warstwy podstawnej, wykorzystując keratynocyty do namnażania. Zakażenie zwykle przenosi się przez bezpośredni kontakt skóra–skóra; typy przenoszone drogą płciową rozprzestrzeniają się podczas stosunków seksualnych. Ryzyko zakażenia rośnie po kontakcie z zanieczyszczonymi przedmiotami — na przykład osobistymi akcesoriami czy obuwiem w publicznych natryskach.

Prezerwatywy zmniejszają prawdopodobieństwo transmisji, ale nie wykluczają go całkowicie, zwłaszcza gdy wirus dotyczy obszarów nieosłoniętych barierą. Do czynników zwiększających podatność należą:

• wczesna aktywność seksualna,
• wielu partnerów,
• uszkodzenia skóry,
• osłabiony układ odpornościowy.

Przy immunosupresji zakażenia bywają liczniejsze i trudniejsze do wyleczenia. Wirusy HPV dzieli się na niskoonkogenne (np. typy 6 i 11) oraz wysokoonkogenne (np. 16 i 18) — ta klasyfikacja wpływa na przebieg choroby i ryzyko rozwoju nowotworu. Najskuteczniejszą formą profilaktyki są szczepienia przeciw HPV, które ograniczają ryzyko zakażenia i powstania zmian przednowotworowych; największą ochronę dają podania przed ekspozycją.

Dodatkowo warto stosować prezerwatywy i dbać o higienę:

• noszenie obuwia w miejscach publicznych,
• nie dzielenie się ręcznikami,
• nie dzielenie się maszynkami do golenia.

Regularne badania przesiewowe — cytologia i testy molekularne — pozwalają wcześnie wykryć dysplazję szyjki macicy. Osoby z obniżoną odpornością powinny być częściej kontrolowane i oceniane pod kątem stanu immunologicznego. Edukacja seksualna i ograniczenie liczby partnerów mogą zmniejszyć rozprzestrzenianie się różnych genotypów w populacji. Przy podejrzeniu zakażenia warto szybko zabezpieczyć rany i skonsultować się z lekarzem — wczesna reakcja pomaga ograniczyć szerzenie się zmian skórnych.

Jak przebiega diagnostyka brodawczaka na skórze?

Diagnostyka brodawczaka skórnego zaczyna się od badania klinicznego przeprowadzanego przez dermatologa lub wenerologa. Lekarz ogląda zmiany, wykonuje dermatoskopię i zbiera wywiad – pyta o czas pojawienia się zmian, towarzyszące objawy, urazy oraz przyjmowane leki immunosupresyjne. Dermatoskopia ujawnia charakterystyczne cechy, takie jak:

• punktowe krwawienia (czarne kropki),
• przerwanie linii skórnych,
• zmiany w strukturze powierzchni.

Te cechy ułatwiają rozpoznanie. W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę m.in.:

• znamiona,
• chorobę Bowena,
• rogowacenia.

Gdy wynik badania jest niejednoznaczny, potrzebne są dalsze testy. Biopsja z materiałem do badania histopatologicznego pozostaje kluczowa do określenia typu zmiany. Do wskazań do biopsji należą:

• nietypowy lub pigmentowany wygląd,
• szybki wzrost,
• krwawienie albo ból,
• brak odpowiedzi na leczenie,
• podejrzenie choroby Bowena lub procesu nowotworowego.

Przy brodawkach narządów płciowych diagnostyka rozszerza się o badania ginekologiczne lub urologiczne, cytologię (wymaz) i testy molekularne wykrywające DNA/RNA HPV. Testy te pozwalają zidentyfikować genotypy wirusa i wykryć typy wysokiego ryzyka, zwłaszcza 16 i 18, co ma znaczenie przy ocenie ryzyka onkologicznego. Odpowiedź na leczenie keratolityczne oraz obraz kliniczny mogą wspomagać rozpoznanie, ale nie zastąpią histopatologii przy wątpliwych zmianach. Przy licznych lub nawracających brodawkach warto ocenić stan układu immunologicznego, wykonać badania przesiewowe w kierunku HIV oraz zweryfikować stosowane leki immunosupresyjne. W przypadkach wykrycia HPV wysokiego ryzyka konieczne jest regularne monitorowanie dysplazji szyjki macicy za pomocą cytologii i genotypowania. Na koniec badanie powinno zakończyć się ustaleniem planu postępowania — od obserwacji, przez leczenie miejscowe, aż po zabieg chirurgiczny i regularne kontrole zależne od wyników histopatologii i badań molekularnych.

Jak leczy się brodawczaki: metody zabiegowe i farmakologiczne?

Wybór sposobu leczenia brodawek zależy od kilku czynników: rodzaju i umiejscowienia zmian, ich liczby, wieku pacjenta oraz kondycji układu odpornościowego. Do miejscowych metod farmakologicznych należą:

• środki keratolityczne — przykładowo kwas salicylowy w stężeniach 5–40% stosuje się codziennie lub co drugi dzień przez 4–12 tygodni; przy regularnym użyciu skuteczność wynosi około 50–70%,
• kwas mlekowy — również ma działanie keratolityczne i bywa łączony z kwasem salicylowym dla lepszego efektu,
• podofilina (10–25%) — wykazuje efekt cytotoksyczny i powinna być stosowana jednorazowo lub krótko; jest przeciwwskazana w ciąży,
• podofiloks 0,5% — aplikuje się miejscowo dwa razy dziennie przez 3 dni, następnie robi się 4-dniową przerwę, powtarzając do 4 cykli,
• imikwimod 5% — jako immunomodulator aktywujący TLR7, stosowany jest 3 razy w tygodniu przez maksymalnie 16 tygodni.

Preparaty takie jak glistnik (Chelidonium majus) czy lapisowanie (azotan srebra) mają ograniczone dowody skuteczności i używane są wybiórczo przy drobnych zmianach. Do zabiegów inwazyjnych zalicza się:

• krioterapię z ciekłym azotem (−196°C), zwykle wykonywaną w cyklach 5–30 s i powtarzaną co 2–4 tygodnie; po kilku sesjach skuteczność kliniczna wynosi około 50–70%,
• elektrokoagulację — bywa wybierana przy pojedynczych, twardych lub krwawiących zmianach — daje szybkie usunięcie tkanki,
• wycięcie chirurgiczne (skalpelem) — wskazane przy dużych, opornych lub podejrzanych zmianach i umożliwia wysłanie materiału do badania histopatologicznego,
• zabiegi laserowe — na przykład laser frakcyjny CO2 oraz inne lasery ablacyjne, sprawdzają się przy zmianach w krtani, jamie ustnej i narządach płciowych; często wymagają znieczulenia miejscowego lub ogólnego.

W przypadkach rozległych, nawracających zmian lub nawrotowej brodawczakowatości dróg oddechowych rozważa się immunoterapię systemową oraz metody eksperymentalne. Przy podejrzeniu zmian przednowotworowych lub obecności genotypów wysokiego ryzyka zalecane jest:

• usunięcie zmiany,
• badanie histopatologiczne,
• konsultacja odpowiedniego specjalisty (dermatolog, wenerolog, ginekolog, laryngolog, urolog).

Trzeba pamiętać o istotnym ryzyku nawrotów — wirus nie jest całkowicie eliminowany, przez co 10–30% pacjentów doświadcza nawrotu w ciągu kilku miesięcy, a częstotliwość wzrasta przy immunosupresji. Z tego powodu konieczne bywa monitorowanie i powtarzanie zabiegów. Przeciwwskazania i środki ostrożności:

• podofilina i podofiloks nie powinny być stosowane w ciąży,
• imikwimod wymaga ostrożności u osób z chorobami autoimmunologicznymi,
• preparaty ziołowe i zabieg lapisowania mogą wywołać oparzenia i nadmierne bliznowacenie.

W razie zmian atypowych lub braku poprawy konieczna jest biopsja i dalsza konsultacja specjalistyczna.

Czy brodawczaki mogą prowadzić do nowotworów?

W ponad 99% przypadków raka szyjki macicy wykrywa się materiał genetyczny wirusa HPV; za około 70% tych nowotworów odpowiadają genotypy 16 i 18. HPV 16 jest też często obecny w rakach odbytu i w wielu nowotworach głowy oraz szyi — w rakach odbytu wykrywa się go w ok. 90% przypadków, a w niektórych populacjach odsetek HPV-dodatnich raków gardła sięga 60–70%. W rakach prącia obecność wirusa szacuje się na 40–50%.

Nowotworzenie związane z HPV wynika z przetrwałej infekcji wysokoonkogennymi typami. Wirus może zintegrować swój materiał genetyczny z genomem gospodarza i aktywować onkogeny, przede wszystkim E6 i E7. W efekcie dochodzi do wyłączenia białek supresorowych p53 i Rb, co sprzyja rozwojowi dysplazji. U około 10–20% zakażonych kobiet infekcja utrzymuje się długo i zwiększa ryzyko przejścia w zmiany przednowotworowe.

Nie wszystkie typy HPV niosą jednak takie same zagrożenie. Niskoonkogenne warianty, np. HPV 6 i 11, zwykle powodują brodawki skórne i kłykciny kończyste i rzadko ulegają przemianie nowotworowej. W nielicznych przypadkach zmiany na narządach płciowych mogą przekształcić się w guz Buschkego‑Loewensteina, który bywa powiązany z rozwojem raka płaskonabłonkowego. Z kolei niektóre skórne typy z grupy beta mogą prowadzić do raka kolczystokomórkowego u osób z ciężką immunosupresją lub z rzadką chorobą epidermodysplasia verruciformis.

Ocena ryzyka onkologicznego opiera się na kilku czynnikach:

• określeniu genotypu (szczególnie HPV wysokiego ryzyka),
• czasie trwania infekcji,
• stanie układu odpornościowego.

Do istotnych współistniejących czynników należą także palenie papierosów i liczba partnerów seksualnych. Profilaktyka i wczesne wykrywanie mają kluczowe znaczenie dla ograniczenia zachorowalności. Szczepienia przeciw HPV, obejmujące przede wszystkim typy 16 i 18, a w szczepionkach wielowalentnych dodatkowe genotypy, znacząco redukują częstość występowania zmian CIN2+ i raka szyjki macicy w populacjach zaszczepionych.

Regularne badania — cytologia i testy molekularne z genotypowaniem HPV — pozwalają wykryć dysplazję we wczesnym stadium i skutecznie leczyć zmiany przednowotworowe, co ostatecznie zmniejsza ryzyko rozwoju raka.