Brodawczak płaskonabłonkowy szyjki macicy — objawy, diagnoza i leczenie

Czym jest brodawczak płaskonabłonkowy szyjki macicy?

Zmiana ma charakter egzofityczny — jest widoczna jako brodawkowata proliferacja nabłonka płaskiego i może pojawić się na zewnętrznej powierzchni szyjki (ektocervix) albo w jej kanale. W obrazie histologicznym typowy brodawczak płaskonabłonkowy cechuje się:

• nadmiernym rozrostem komórek,
• częściową keratynizacją,
• brakiem cech inwazji.

Może występować w formie keratynizującej lub niekeratynizującej. Zmiany te traktuje się jako łagodne, natomiast określenie „brodawczakowatość” stosuje się przy wieloogniskowym przebiegu. Przyczyną są zakażenia wirusem HPV, najczęściej nisko onkogennymi typami 6 i 11, choć obecność HPV ogólnie zwiększa ryzyko zmian nowotworowych w obrębie szyjki macicy.

Do różnicowania z dysplazją czy rakiem płaskonabłonkowym potrzebne jest badanie histopatologiczne; w razie wątpliwości wykonuje się też badania molekularne wykrywające materiał genetyczny wirusa. Leczenie zwykle polega na chirurgicznym usunięciu ognisk, a wybór metody zależy od lokalizacji i rozległości zmiany.

Jak HPV powoduje brodawczaka i które typy go wywołują?

Wirus HPV dostaje się do podstawnej warstwy nabłonka płaskiego przez drobne uszkodzenia skóry lub błon śluzowych, gdzie replikuje swój materiał genetyczny i lokalnie uruchamia ekspresję swoich genów. W czasie zakażenia najczęściej występuje w formie episomalnej, co prowadzi do nadmiernego namnażania keratynocytów i tworzenia brodawek oraz brodawczaków.

Typy o niskiej onkogenności, jak HPV6 i HPV11, odpowiadają za około 90% przypadków kłykcin kończystych i za większość brodawczaków płaskonabłonkowych — ich działanie opiera się głównie na lokalnej aktywacji wirusowych genów. W efekcie pojawia się hiperplazja nabłonka i osłabienie kontroli przez supresory nowotworowe, takie jak p53 i Rb.

Z kolei typy wysokoonkogenne, na przykład HPV16 i HPV18, kodują białka E6 i E7, które bezpośrednio hamują funkcję p53 oraz Rb i sprzyjają powstawaniu dysplazji oraz przemian nowotworowych przy przetrwałej infekcji.

Istnieją też różnice w tendencji do integracji materiału wirusa z genomem gospodarza — proces ten zdarza się częściej u typów wysokiego ryzyka i zwiększa onkogenne potencjały zakażenia. W badaniach molekularnych rozróżnia się genotypy HPV i ocenia ryzyko progresji, a wykrycie E6/E7 mRNA świadczy o aktywnej onkogenności wirusa. Dlatego poznanie genotypu HPV ma kluczowe znaczenie przy prognozowaniu przebiegu zakażenia: typy nisko onkogenne zwykle wywołują zmiany łagodne, natomiast wysokoonkogenne wiążą się z podwyższonym ryzykiem raka szyjki macicy.

Jakie są objawy brodawczaka szyjki macicy?

Brodawczaki szyjki macicy często przebiegają bezobjawowo i dopiero gdy zmiana staje się widoczna pojawiają się sygnały. Najczęściej są to:

• plamienia między miesiączkami,
• krwawienie po stosunku,
• zmieniona, zwykle obfita wydzielina z pochwy.

Podczas badania ginekologicznego albo kolposkopii można natknąć się na widoczne brodawki lub brodawkowatą masę na szyjce — zmiana egzofityczna ma zwykle różowy lub szary odcień i czasem ulega częściowej keratynizacji. W odróżnieniu od zmian dysplastycznych ból i objawy ogólnoustrojowe występują rzadko. Zakażenie HPV daje też inne objawy skórne w obrębie narządów płciowych, na przykład:

• kłykciny kończyste na wargach sromowych lub prąciu,
• wirus może lokalizować się także w jamie ustnej, gdzie objawia się kłykcinami, chorobą Hecka (HPV 13/32) lub plamami przypominającymi leukoplakię.

Należy pamiętać, że brak objawów nie wyklucza aktywnego zakażenia, dlatego regularne badania przesiewowe są tak istotne — zwiększają szanse wczesnego wykrycia zmian.

Jak diagnozuje się brodawczak szyjki macicy?

Diagnostyka zaczyna się od rozmowy z pacjentką i badania ginekologicznego, podczas którego szczególnie zwraca się uwagę na szyjkę macicy i strefę transformacji. Cytologia, czyli test Papanicolaou, pobierana jest szczoteczką lub metodą LBC i stanowi podstawowy skrining. Równolegle prowadzi się badanie na obecność DNA wirusa HPV — wykrycie typów wysokiego ryzyka, takich jak HPV-16 czy HPV-18, ma duże znaczenie dla prognozy.

Gdy cytologia daje wynik nieprawidłowy albo test HPV jest dodatni, kolejnym krokiem jest kolposkopia. To badanie pozwala dokładnie obejrzeć zmiany i wybrać miejsca do pobrania materiału; dzięki ocenie nabłonka w strefie transformacji można wskazać obszary wymagające biopsji. Pobrany fragment trafia do badania histopatologicznego, które potwierdza rozpoznanie brodawczaka lub wyklucza dysplazję i inwazję nowotworową.

Diagnostyka molekularna uzupełnia te procedury — testy genetyczne identyfikują genotyp HPV i oceniają ryzyko progresji choroby; wykrycie E6/E7 mRNA sugeruje aktywność onkogenów wirusa. Przy podejrzeniu zmian w jamie ustnej stosuje się analogiczne pobranie wycinka i badanie histopatologiczne. Jeśli istnieje obawa o złośliwość, diagnostyka nowotworowa obejmuje określenie typu histologicznego i dalsze badania potrzebne do ustalenia stadium choroby.

Połączenie cytologii z testem HPV zwiększa szanse wykrycia zmian przednowotworowych we wczesnym stadium.

Jak leczy się brodawczak szyjki macicy?

Zmiany ograniczone do powierzchni ektocerviksu można leczyć ambulatoryjnie, korzystając z małoinwazyjnych technik. Do najczęściej stosowanych metod należą:

• Elektrokoagulacja - stosowana przy powierzchownych brodawkach, niszczy tkankę prądem elektrycznym i jednocześnie ogranicza krwawienie,
• Krioterapia - polega na zamrożeniu zmian ciekłym azotem; zabieg jest krótki, ale nie pozostawia materiału do badania histopatologicznego,
• Laseroterapia - pozwala na precyzyjne wycięcie zmian i zmniejsza ryzyko krwawienia, co bywa przydatne przy ogniskach mnogich lub trudno dostępnych,
• Miejscowe wycięcie - daje możliwość pobrania materiału do dalszej analizy i zwykle stosuje się je przy większych ogniskach,
• Konizacja szyjki macicy - wykonywana jest, gdy zmiana obejmuje strefę transformacji lub podejrzewa się dysplazję; pełni jednocześnie rolę diagnostyczno-terapeutyczną, bo pozwala ocenić marginesy i usunąć ognisko.

W przypadkach bezobjawowych i małych zmian możliwa jest postawa obserwacyjna z kontrolami cytologicznymi oraz testem HPV co 6–12 miesięcy. Leczenie zakażenia wirusem HPV ma charakter objawowy, nie ma bowiem specyficznej terapii przeciwwirusowej; skupia się zatem na usuwaniu zmian i ich monitorowaniu. Gdy rozpoznaje się zmiany przednowotworowe lub nowotwór, wdraża się standardowe metody onkologiczne:

• Histerektomia (lub radykalna histerektomia przy zaawansowaniu miejscowym),
• Radioterapia,
• Chemioterapia z cisplatyną.

W wybranych przypadkach rozważa się terapie celowane lub udział w badaniach klinicznych z inhibitorami punktów kontrolnych (CPI). Ostateczna decyzja terapeutyczna opiera się na lokalizacji i rozmiarze zmiany, wyniku histopatologicznym oraz chęci pacjentki do zachowania płodności.

Czy brodawczak może przekształcić się w raka?

U większości osób (ok. 90%) zakażenie wirusem HPV ustępuje samo w ciągu 1–2 lat. Zmiany wywołane niskoonkogennymi typami, takimi jak HPV 6 i 11, zwykle mają łagodny przebieg i rzadko przechodzą w nowotwór. Natomiast to infekcje wysokiego ryzyka odpowiadają za przemiany nowotworowe — szczególnie HPV 16 i 18, które stanowią około 70% przypadków raka szyjki macicy.

Jeśli zakażenie tymi typami utrzymuje się długotrwale, wzrasta prawdopodobieństwo rozwoju dysplazji i zmian przednowotworowych, na przykład:

• CIN2,
• CIN3.

Nieleczone CIN3 niosą ze sobą istotne ryzyko przejścia w raka inwazyjnego; badania sugerują, że w długiej perspektywie to ryzyko może wynosić od około 12% do 40%. Na ryzyko transformacji wpływa też kilka współistniejących czynników:

• immunosupresja (np. w przebiegu zakażenia HIV),
• palenie tytoniu,
• długotrwałe stosowanie antykoncepcji hormonalnej,
• uboga w antyoksydanty dieta,
• liczni partnerzy seksualni.

Dodatkowo obecność jednoczesnych infekcji niskiego i wysokiego ryzyka albo integracja materiału wirusowego z genomem gospodarza zwiększa onkogenny potencjał. Brodawczaki jako zmiany powierzchowne rzadko dają przerzuty — te pojawiają się zwykle dopiero przy zaawansowanym nowotworze. Rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym i genotypizacji HPV, które pomagają odróżnić zmiany łagodne od przednowotworowych i oszacować ryzyko. Regularna obserwacja, dokładna ocena marginesów oraz szybkie usunięcie podejrzanych zmian znacząco obniżają ryzyko progresji do raka płaskonabłonkowego lub gruczolakoraka szyjki macicy.

Czy szczepienia i badania przesiewowe chronią przed brodawczakiem?

Szczepionka przeciw HPV zapewnia praktycznie pełną ochronę przed zakażeniami i zmianami przednowotworowymi, o ile zostanie podana przed rozpoczęciem aktywności seksualnej. Do wyboru są trzy preparaty:

• dwuwalentny (chroniący przed HPV‑16 i 18),
• czterowalentny (HPV‑6/11/16/18),
• dziewięciowalentny, obejmujący dodatkowo typy 31, 33, 45, 52 i 58.

Szczepienia rekomenduje się dziewczynkom i chłopcom w wieku 9–14 lat; młodsze dzieci zwykle otrzymują dwie dawki, a starsze wymagają trzech. W niektórych krajach dostępne są też dawki przypominające. W społecznościach z wysokim poziomem wyszczepienia liczba zakażeń typami objętymi szczepionką spada o około 80–90%, a przypadki kłykcin kończystych znacząco się redukują.

Ważnym elementem profilaktyki wtórnej są badania przesiewowe: test HPV‑DNA wykrywa zmiany CIN2+ z czułością około 90–95%, podczas gdy cytologia ma niższą czułość, rzędu 50–70%. Negatywny wynik testu HPV pozwala na wydłużenie przerw między kontrolami, natomiast wynik dodatni wymaga dalszej diagnostyki — kolposkopii i w razie potrzeby biopsji.

Najlepsze efekty przynosi łączenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej: szczepień oraz działań ograniczających ryzyko transmisji z badaniami przesiewowymi (cytologią i testem HPV). Do skutecznej strategii zapobiegania należą także:

• zaangażowanie zespołu medycznego,
• edukacja pacjentek,
• przestrzeganie standardów bezpieczeństwa,
• udział w badaniach klinicznych,
• wspieranie rozwoju i poprawy wyników zdrowotnych.