Chłoniak Hodgkina — co to jest i jakie są objawy?

Czym jest chłoniak Hodgkina?

Nowotwór wywodzący się z limfocytów B rozpoznaje się dzięki obecności charakterystycznych komórek Reed–Sternberga w badaniu histopatologicznym. Zachorowalność wynosi około 2–3 osoby na 100 000 rocznie i w Polsce jest zbliżona do tej wartości. Choroba, nazywana też ziarnicą złośliwą, zalicza się do nowotworów układu chłonnego i krwi.

Zwykle początki tkwią w węzłach chłonnych, skąd nowotwór może szerzyć się na kolejne ich grupy albo drogą krwi trafiać do narządów pozalimfatycznych, takich jak wątroba czy śledziona. Przyczyny nie są w pełni wyjaśnione, jednak do czynników ryzyka zalicza się:

• zakażenie wirusem Epsteina–Barra,
• infekcję HIV,
• ekspozycję na promieniowanie jonizujące.

Istotna predyspozycja rodzinna nie została jednoznacznie stwierdzona. Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym i identyfikacji komórek Reed–Sternberga. Choroba jest wrażliwa na chemioterapię, dlatego nowoczesne schematy terapeutyczne pozwalają wielu pacjentom osiągnąć całkowite wyleczenie.

Jakie są objawy chłoniaka Hodgkina?

Jednym z najczęstszych wczesnych objawów chłoniaka Hodgkina jest powiększenie węzłów chłonnych. Najczęściej dotyczą one szyi, choć równie dobrze mogą być zajęte węzły:

• pachowe,
• pachwinowe,
• te położone w śródpiersiu.

Jeśli zmiany pojawią się w śródpiersiu, pacjent może odczuwać duszność lub uporczywy kaszel; ucisk na naczynia bywa przyczyną zespołu żyły głównej górnej, co objawia się obrzękiem twarzy i sinicą. Czasem, choć rzadko, chory zgłasza ból węzłów po spożyciu alkoholu — objaw stosunkowo charakterystyczny dla tej choroby.

Do ogólnych dolegliwości, określanych jako Objawy B, należą:

• gorączka,
• nocne poty,
• niezamierzony spadek masy ciała,
• ogólne osłabienie.

Gdy nowotwór zajmie narządy wewnętrzne, może dojść do powiększenia:

• śledziony (splenomegalia),
• wątroby (hepatomegalia),

a w konsekwencji pojawić się ból brzucha czy żółtaczka. W zaawansowanych stadiach możliwe są także zmiany pozalimfatyczne i objawy paranowotworowe, na przykład zaburzenia hematologiczne. Warto pamiętać, że wiele z tych objawów jest niespecyficznych — łatwo je pomylić z infekcją lub chorobą autoimmunologiczną, co może opóźniać postawienie właściwej diagnozy.

Kiedy zgłosić się do lekarza przy podejrzeniu chłoniaka Hodgkina?

Jeśli bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych utrzymuje się dłużej niż 2–3 tygodnie, warto zgłosić się do lekarza. Szczególną uwagę zwracamy na węzły:

• szyjne,
• pachowe,
• pachwinowe,
• śródpiersiowe.

Pilnej konsultacji wymagają objawy ucisku — nasilona duszność, uporczywy kaszel, obrzęk twarzy czy objawy zespołu żyły głównej górnej. Również pojawienie się tzw. Objawów B (np. gorączka, nocne poty, utrata masy ciała) lub nasilenie dolegliwości pomimo leczenia powinno skłonić do szybkiej wizyty u specjalisty. Nieprawidłowe wyniki morfologii, przedłużające się objawy sugerujące zakażenie (np. podejrzenie EBV czy HIV) oraz ogólnie niejasne symptomy także wymagają dalszej diagnostyki.

Lekarz może zlecić badania obrazowe — USG, RTG klatki piersiowej, TK czy PET — a w razie potrzeby wykonać biopsję węzła chłonnego, by ustalić rozpoznanie. Wcześniejsze skierowanie na badania i potwierdzenie diagnozy przez obrazowanie i biopsję zwiększają szanse na skuteczne leczenie i lepsze rokowanie.

Jak rozpoznaje się chłoniaka Hodgkina?

Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina opiera się na badaniu całego węzła chłonnego pobranego w biopsji. Najpewniejsze wyniki daje bioptat ekscizyjny, natomiast aspiracja cienkoigłowa często okazuje się niewystarczająca. W preparatach histopatologicznych szuka się charakterystycznych komórek Reed–Sternberga, a do potwierdzenia rozpoznania i różnicowania podtypów wykorzystuje się immunofenotyp — najczęściej CD30+, często CD15+ i z osłabioną ekspresją PAX5.

Diagnostyka obrazowa stanowi uzupełnienie badań tkankowych. RTG klatki piersiowej jest badaniem wstępnym, TK służy do mapowania zajętych węzłów, a MRI bywa używane w wybranych lokalizacjach. PET-CT ocenia aktywność metaboliczną zmian, wykrywa zajęcie pozalimfatyczne i umożliwia monitorowanie odpowiedzi na leczenie.

W przygotowaniu do chemioterapii wykonuje się standardowe badania laboratoryjne:

• morfologia,
• panel biochemiczny,
• ocena funkcji nerek i wątroby.

Istotne są też badania wirusologiczne — oznaczenia przeciwciał lub materiału genetycznego EBV oraz testy w kierunku HIV — ponieważ mają znaczenie prognostyczne i wpływają na postępowanie terapeutyczne. Staging przeprowadza się według klasyfikacji Ann Arbor, z dopiskiem A lub B, z oznaczeniem zajęcia pozalimfatycznego (E) oraz oceną masy śródpiersia. Zakres zmian pozalimfatycznych wpływa na wybór leczenia. Ostateczne rozpoznanie i plan terapeutyczny opierają się na połączeniu wyników histopatologicznych, immunofenotypowych i obrazowych.

Kto najczęściej choruje na chłoniaka Hodgkina?

Szczyt zachorowań na chłoniaka Hodgkina przypada na trzecią dekadę życia, a mniejszy, drugi wzrost obserwuje się po 55. roku życia. Młodzi dorośli stanowią więc istotną grupę pacjentów, co wymaga szczególnej uwagi lekarzy i dostosowania strategii diagnostycznych. Choroba nieco częściej dotyka mężczyzn — stosunek płci wynosi około 1,3:1.

W około 30–50% przypadków stwierdza się obecność wirusa Epsteina-Barr (EBV), zwłaszcza w podtypie mieszanokomórkowym oraz u dzieci i osób w podeszłym wieku. Zakażenie HIV zwiększa zarówno ryzyko zachorowania, jak i wpływa na przebieg choroby. Ekspozycja na promieniowanie jonizujące, szczególnie w młodym wieku, także podnosi ryzyko rozwoju chłoniaka, podczas gdy rodzinne predyspozycje występują rzadko.

W krajach rozwiniętych ogólna zapadalność pozostaje stosunkowo stabilna, ale różnice wiekowe w częstości zachorowań kształtują priorytety profilaktyki i badań przesiewowych w populacji młodych dorosłych.

Na czym polega klasyfikacja Ann Arbor?

Klasyfikacja Ann Arbor wyróżnia cztery stopnie zaawansowania chłoniaka Hodgkina:

1. Stopień I: zajęcie jednej grupy węzłów chłonnych lub pojedynczego narządu pozalimfatycznego,
2. Stopień II: dotyczy dwóch lub więcej grup węzłów po tej samej stronie przepony,
3. Stopień III: obserwuje się węzły chłonne po obu stronach przepony,
4. Stopień IV: rozsiane zajęcie jednego bądź kilku narządów pozalimfatycznych — na przykład wątroby, śledziony czy szpiku — z możliwością współistnienia zmian w węzłach.

Do numeru stadium dołącza się literę A lub B: A oznacza brak objawów ogólnych, natomiast B sygnalizuje ich występowanie, jak gorączka, nocne poty czy niezamierzona utrata masy ciała. Dodatkowe E wskazuje na miejscowe zajęcie narządu pozalimfatycznego (np. splenomegalia, hepatomegalia). Obecność masy w śródpiersiu jest zapisywana osobno, ponieważ ma znaczenie przy planowaniu leczenia.

W praktyce wyróżnia się postacie ograniczone (I–II) i zaawansowane (III–IV), co wpływa na dobór terapii i rokowanie.

Jakie są dostępne opcje leczenia?

Standardowo jako leczenie pierwszego wyboru stosuje się schemat ABVD — adriamycynę, bleomycynę, winkrystynę i dakarbazynę, zazwyczaj podawany w 4–6 cyklach. W przypadkach zaawansowanych lub u chorych o wysokim ryzyku preferowany bywa bardziej intensywny protokół BEACOPP, często w wersji escalated, zwykle przez około 6 cykli; wiąże się to jednak z większą toksycznością i koniecznością profilaktyki infekcji.

Radioterapia ma rolę uzupełniającą przy postaciach ograniczonych lub przy dużej masie guza i można ją zastosować po 2–4 cyklach chemioterapii. Brentuximab vedotin, ukierunkowany przeciwko CD30, wykorzystuje się przy nawrotach oraz u wybranych pacjentów w połączeniu z chemioterapią pierwszego rzutu. W sytuacjach oporności lub nawrotu pomocne okazują się inhibitory punktów kontrolnych, takie jak nivolumab i pembrolizumab.

Gdy choroba powraca lub nie reaguje na standardowe leczenie, rozważa się wysokodawkową chemioterapię z autologicznym przeszczepem szpiku — wcześniej trzeba przeprowadzić mobilizację i pobranie komórek. Odpowiedź na terapię monitoruje się badaniami obrazowymi; istotne są interim PET‑CT po około 2 cyklach oraz kontrolne PET‑CT po zakończeniu leczenia.

Opieka wspomagająca obejmuje regularne badania kontrolne, w tym morfologię oraz ocenę funkcji nerek i wątroby, a także profilaktykę zakażeń; w intensywnych schematach rutynowo stosuje się G‑CSF. Przy planowaniu terapii bierze się pod uwagę długoterminowe konsekwencje, takie jak ryzyko wtórnych nowotworów czy uszkodzenia narządów, a przed leczeniem wysokodawkowym warto rozważyć działania zachowujące płodność. Ostateczną decyzję terapeutyczną podejmuje zespół onkologiczny, który dobiera chemioterapię, radioterapię i immunoterapię do stadium choroby, podtypu histologicznego oraz indywidualnych czynników ryzyka.

Jakie jest rokowanie i szanse wyleczenia?

Pięcioletnie przeżycie u osób z chłoniakiem Hodgkina wynosi dziś około 80–90%, a odsetek całkowitych wyleczeń jest wysoki. Rokowanie ustala się na podstawie rozpoznania i stadializacji według klasyfikacji Ann Arbor. Najważniejsze czynniki prognostyczne to:

• stopień zaawansowania choroby (I–IV),
• wiek pacjenta,
• podtyp histologiczny,
• obecność Objawów B,
• zajęcie narządów pozalimfatycznych,
• wczesna odpowiedź na terapię oceniana za pomocą PET-CT po dwóch cyklach leczenia.

Pacjenci z ograniczonymi postaciami (I–II) zwykle mają lepsze wyniki niż ci z chorobą zaawansowaną (III–IV). W razie nawrotu sięga się po intensywną chemioterapię z autologiczną przeszczepieniem szpiku. Dla chorych z oporną lub nawrotową postacią dostępne są też terapie celowane, np. brentuximab vedotin, oraz inhibitory punktów kontrolnych układu odpornościowego, takie jak nivolumab czy pembrolizumab, które zwiększają szanse na długotrwałą remisję.

Monitoring po leczeniu jest długotrwały ze względu na ryzyko wznowy, wtórnych nowotworów i odległych działań niepożądanych terapii — m.in. kardiotoksyczności czy problemów z płodnością. Kontrole obejmują wizyty kliniczne, badania laboratoryjne oraz obrazowanie (PET-CT lub TK) zgodnie z przyjętymi protokołami.

Dwa szczyty zachorowań obserwuje się około 20–30. roku życia oraz po 55. roku życia, co wpływa na decyzje terapeutyczne, zwłaszcza dotyczące zachowania płodności i wyboru schematu leczenia. Ogólnie chłoniak Hodgkina przy właściwej diagnostyce, terapii i monitorowaniu daje duże szanse na wyleczenie.