Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy — objawy, przyczyny i leczenie

Czym jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy?

Wrzody w chorobie wrzodowej mają postać kraterowatych ubytków błony śluzowej, zwykle mniejszych niż 2 cm, najczęściej lokalizujących się w żołądku lub — częściej — w opuszce dwunastnicy. To schorzenie przewlekłe i nawrotowe: wrzody pojawiają się cyklicznie i potrafią nawracać. Przyczyna leży w zaburzeniu równowagi między czynnikami agresywnymi a ochronnymi śluzówki.

• Do czynników agresywnych zaliczamy: kwas solny,
• pepsynę,
• zakażenie Helicobacter pylori,
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
• oraz inne substancje chemiczne.

Natomiast barierę ochronną stanowią: śluz, wydzielina śluzowo-błonowa, ślina i mechanizmy naprawcze tkanki. Infekcja H. pylori zwykle rozpoczyna się od ostrego, a następnie przechodzi w stan przewlekłego zapalenia błony śluzowej, co znacząco zwiększa ryzyko powstania wrzodu. Choroba może być objawowa lub przebiegać bez dolegliwości i dotyczy około 5–10% dorosłych. Diagnostyka i leczenie koncentrują się na ustaleniu przyczyny — ze szczególnym uwzględnieniem H. pylori — oraz na przywróceniu równowagi między czynnikami niszczącymi a ochronnymi.

Jakie są objawy choroby wrzodowej?

Ból w nadbrzuszu — często opisywany jako „ból głodowy” lub pieczenie — jest najczęstszym objawem choroby wrzodowej. Przy wrzodzie żołądka dolegliwości zwykle pojawiają się wkrótce po jedzeniu, natomiast przy wrzodzie dwunastnicy są odczuwalne:

• 2–3 godziny po posiłku,
• między posiłkami,
• nawet w nocy.

Towarzyszyć im mogą:

• niestrawność,
• nudności,
• wymioty,
• uczucie pełności,
• częstsze odbijanie.

Wymioty z domieszką krwi albo smoliste stolce (melena) sugerują krwawienie z przewodu pokarmowego i wymagają uwagi. Nagły, bardzo silny ból brzucha może wskazywać na perforację wrzodu — stan bezpośredniego zagrożenia życia. Przewlekłe, niewielkie krwawienia z kolei mogą stopniowo prowadzić do niedokrwistości z niedoboru żelaza, podczas gdy masywny krwotok objawia się nagłym osłabieniem i istotną utratą krwi. Jeśli pojawią się objawy alarmowe lub podejrzenie krwawienia, konieczna jest pilna diagnostyka endoskopowa.

Jakie są przyczyny wrzodów żołądka i dwunastnicy?

H. pylori odpowiada za większość wrzodów dwunastnicy (75–90%) i około 70% wrzodów żołądka. Bakteria wywołuje przewlekłe zapalenie błony śluzowej, które osłabia jej naturalną barierę i ułatwia niszczenie tkanek przez kwas solny i pepsynę. Mechanizm zakażenia obejmuje:

• przyleganie do śluzówki,
• wytwarzanie ureazy,
• wywołanie reakcji zapalnej.

Wszystkie te procesy zwiększają prawdopodobieństwo powstania ubytku błony śluzowej. Długotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) również istotnie podnosi ryzyko wrzodów. NLPZ blokują izoenzymy cyklooksygenazy (COX‑1 i COX‑2), przez co spada produkcja prostaglandyn niezbędnych do ochrony błony śluzowej; efekt jest silniejszy przy większych dawkach i przy przewlekłym leczeniu. Jednoczesne stosowanie NLPZ i kortykosteroidów dodatkowo potęguje to niekorzystne działanie.

Nadmierne wydzielanie kwasu solnego i pepsyny — zwłaszcza gdy zaburzona jest regulacja gastryny — sprzyja powstawaniu owrzodzeń. Chemiczne drażnienie śluzówki, na przykład przez alkohol czy palenie tytoniu, utrudnia gojenie i zwiększa częstość nawrotów. Do innych czynników ryzyka należą:

• ciężkie choroby ogólnoustrojowe,
• stres fizjologiczny,
• niektóre infekcje,
• predyspozycje genetyczne.

W centrum patogenezy leży zaburzenie równowagi między czynnikami agresywnymi a mechanizmami obronnymi. Początkowe uszkodzenie i ostra reakcja zapalna przechodzą w proces przewlekły, co sprzyja tworzeniu się i utrzymywaniu wrzodów. Profilaktyka i diagnostyka koncentrują się więc na wykrywaniu i leczeniu zakażenia H. pylori oraz na ograniczaniu ekspozycji na NLPZ i inne czynniki drażniące.

Kiedy wykonać badanie endoskopowe?

Gastroskopia odgrywa istotną rolę w rozpoznawaniu choroby wrzodowej. Dzięki niej lekarz może bezpośrednio obejrzeć owrzodzenia, zlokalizować źródło krwawienia oraz pobrać wycinki do badań histopatologicznych i testów na obecność Helicobacter pylori. Najczęściej stosuje się:

• test ureazowy,
• badanie histologiczne wycinków.

Do wykonania gastroskopii wskazują przede wszystkim objawy alarmowe, np.:

• wymioty krwawe lub przypominające fusy,
• smoliste stolce (melena),
• nagły, silny ból brzucha,
• podejrzenie perforacji,
• utrata masy ciała,
• nowe trudności w przełykaniu (dysfagia).

Ponadto zaleca się ją przy:

• nawracających lub uporczywych dolegliwościach dyspeptycznych u dorosłych,
• nowych objawach u osób powyżej 50–55. roku życia.

Gastroskopia wskazana jest również przy podejrzeniu powikłań, takich jak:

• niedrożność przewodu pokarmowego,
• masywny krwotok,
• ocena gojenia wrzodu,
• kontrola po leczeniu,
• pobranie wycinków.

W podejrzeniu wrzodu badania endoskopowe z wykonaniem testu ureazowego lub oceny histologicznej pozostają metodą z wyboru. Istnieją nieinwazyjne alternatywy — mocznikowy test oddechowy, testy serologiczne i badania kału — ale ich wiarygodność przy podejrzeniu owrzodzenia jest mniejsza niż w przypadku endoskopii. Warto też pamiętać, że leki zmieniające środowisko żołądka, takie jak inhibitory pompy protonowej czy blokery H2, mogą obniżać czułość niektórych testów na H. pylori. Endoskopia ma tę przewagę, że jednocześnie pozwala postawić rozpoznanie i pobrać materiał do badań mikrobiologicznych i histopatologicznych, co przyspiesza dokładne ustalenie przyczyny choroby wrzodowej.

Jak leczy się chorobę wrzodową?

Inhibitory pompy protonowej (IPP), jak omeprazol, lanzoprazol czy rabeprazol, stanowią podstawę leczenia wrzodów. Wrzody dwunastnicy zazwyczaj goją się w około 4 tygodnie, a wrzody żołądka — w ciągu 6–8 tygodni.

Gdy wykryje się Helicobacter pylori, konieczna jest terapia eradykacyjna: IPP łączone z dwoma antybiotykami (np. klarytromycyną i amoksycyliną lub z metronidazolem) przez 14 dni, przy czym wybór schematu zależy od lokalnej oporności drobnoustrojów. Po zakończeniu eradykacji wymagany jest test kontrolny — najlepiej oddechowy z ureą lub badanie antygenu w stolcu. Badanie należy wykonać co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii; aby wynik był wiarygodny, warto też odczekać 2 tygodnie od przerwania IPP.

Jeśli IPP są przeciwwskazane lub niedostępne, alternatywą mogą być blokery receptora H2, choć są mniej skuteczne w gojeniu wrzodów. Leki zobojętniające oraz preparaty osłonowe — np. sukralfat czy środki zawierające bizmut — pomagają łagodzić dolegliwości i pełnią rolę terapii wspomagającej.

U pacjentów przewlekle przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) kluczowe jest ograniczenie ich stosowania; jeśli długotrwała terapia jest nieunikniona, warto rozważyć zmianę sposobu leczenia bólu i zabezpieczenie żołądka poprzez jednoczesne stosowanie IPP.

Leczenie powikłań obejmuje:

• postępowania endoskopowe celem tamowania krwawienia,
• terapię zakażeń,
• leczenie chirurgiczne w przypadku perforacji, masywnego krwawienia lub niedrożności z bliznowaceniem.

Przy zaostrzeniu zalecana jest dieta lekkostrawna; dodatkowo zaprzestanie palenia, ograniczenie alkoholu i minimalizacja NLPZ przyspieszają gojenie i zmniejszają ryzyko nawrotów. Aktywny, zdrowy tryb życia także sprzyja rekonwalescencji. Jeśli choroba nawraca lub eradykacja okazuje się nieskuteczna, konieczne jest ponowne badanie, dostosowanie schematu antybiotykowego i uwzględnienie lokalnej oporności, by zmaksymalizować szansę skutecznego leczenia.

Jakie powikłania może powodować choroba wrzodowa?

Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem choroby wrzodowej. Może przyjmować formę przewlekłego podkrwawiania prowadzącego do niedokrwistości z niedoboru żelaza albo wystąpić nagle jako masywny krwotok z ryzykiem wstrząsu. Do innych powikłań należą:

• krwawienie objawiające się wymiotami z domieszką krwi lub czarnymi, smolistymi stolcami (melena),
• perforacja, która daje nagły, silny ból brzucha i objawy otrzewnowe,
• bliznowacenie powodujące np. zwężenie odźwiernika, skutkujące niedrożnością i przewlekłymi wymiotami,
• przewlekłe podkrwawianie prowadzące do mikrocytarnej niedokrwistości i niskiego stężenia ferrytyny.

Przewlekłe zmiany zapalne niosą ze sobą ryzyko przebudowy przednowotworowej, dlatego konieczne jest różnicowanie z gruczolakorakiem i chłoniakiem typu MALT. Rozpoznanie opiera się głównie na endoskopii, która pozwala zlokalizować źródło krwawienia i podjąć próbę tamowania. Przy podejrzeniu perforacji wykonuje się badania obrazowe, takie jak RTG bądź tomografia komputerowa. Niezbędne są też badania laboratoryjne — oznaczenie hemoglobiny, MCV i ferrytyny pomaga ocenić stopień utraty krwi i niedoboru żelaza.

Leczenie nagłych powikłań obejmuje zabiegi endoskopowe:

• zakładanie klipsów,
• wstrzyknięcia hemostatyczne,
• termoagresja.

Gdy krwotok jest masywny, występuje perforacja albo niedrożność spowodowana bliznowaceniem, może być konieczna embolizacja naczyniowa lub interwencja chirurgiczna. Pojawienie się smolistych stolców, wymiotów krwistych lub nagłego, silnego bólu brzucha wymaga niezwłocznej oceny medycznej i szybkiej diagnostyki.

Jak zapobiegać nawrotom choroby wrzodowej?

Celem leczenia eradykacyjnego jest uzyskanie ponad 90% skuteczności w eliminacji H. pylori oraz usunięcie czynnika zakaźnego, co zmniejsza ryzyko nawrotów. Jeśli pierwsza terapia nie zadziała, wdraża się schemat drugiego rzutu — na przykład terapię z bizmutem przez 10–14 dni lub schemat z lewofloksacyną, wybierając opcję zgodnie z lokalnym poziomem oporności. Po niepowodzeniu leczenia konieczne jest powtórne badanie diagnostyczne i dostosowanie terapii do wyników; celem pozostaje potwierdzona eradykacja bakterii.

W przypadku stosowania NLPZ i leków przeciwbólowych warto regularnie oceniać zasadność ich długotrwałego użycia. Gdy odstawienie nie jest możliwe, należy stosować najniższą skuteczną dawkę i rozważyć zamianę na paracetamol. U pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotów wskazana jest przewlekła terapia osłonowa — zwykle inhibitor pompy protonowej raz dziennie w dawce standardowej lub alternatywnie misoprostol. Jeżeli konieczna jest długotrwała terapia przeciwzapalna, rozważa się selektywny inhibitor COX-2 w połączeniu z IPP.

Kontrola endoskopowa jest zalecana przy wrzodzie żołądka: gastroskopię z pobraniem wycinków planuje się po 6–8 tygodniach, aby ocenić gojenie i wykluczyć zmiany nowotworowe. Przy wrzodzie dwunastnicy rutynowa kontrola endoskopowa po wyleczeniu zazwyczaj nie jest potrzebna.

Modyfikacje stylu życia przyspieszają gojenie i zmniejszają ryzyko nawrotów — warto rzucić palenie, ograniczyć alkohol i stosować dietę lekkostrawną podczas zaostrzeń (gotowane dania, unikanie smażonego, ostrych przypraw i dużych porcji). Regularne posiłki, ograniczenie kofeiny i napojów gazowanych pomagają zmniejszyć objawy dyspeptyczne. Aktywność fizyczna, np. 150 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo (szybki marsz) oraz techniki relaksacyjne, poprawiają ogólny stan zdrowia i wspierają rekonwalescencję.

Należy ograniczyć samodzielne przyjmowanie leków zobojętniających i IPP bez konsultacji z lekarzem oraz informować go o wszystkich stosowanych preparatach, w tym o NLPZ i doustnych antykoagulantach. Diagnostyka i kontrola powinna obejmować badania u pacjentów z nawrotami lub objawami alarmowymi; testy na H. pylori po eradykacji wykonuje się zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Przy wznowieniu dolegliwości konieczna jest ponowna ocena obecności bakterii i ich oporności.

Edukacja pacjenta ma duże znaczenie — należy przekazać informacje o objawach alarmowych (krwawienie, silny ból, nagła utrata masy ciała) oraz o konieczności kontaktu z lekarzem. Pacjentów warto też informować o zmianach w nawykach żywieniowych, zasadach zdrowego stylu życia i potrzebie regularnych kontroli diagnostycznych.

Stosowanie powyższych strategii — skuteczna eradykacja, ograniczenie NLPZ, osłona u osób wysokiego ryzyka, zmiana nawyków, dieta lekkostrawna, aktywność fizyczna oraz odpowiednia diagnostyka i gastroskopia w wybranych przypadkach — znacząco obniża ryzyko nawrotów choroby wrzodowej i powikłań.