Co to jest rak zrazikowy prostaty? Objawy, diagnostyka i leczenie

Co to jest rak zrazikowy prostaty?

Gruczolakorak zrazikowy to najczęstszy typ raka prostaty — odpowiada za około 90–99% przypadków. Powstaje w komórkach nabłonkowych gruczołu krokowego i zwykle ma charakter złośliwy. Często rozwija się powoli, dlatego przez długi czas może nie dawać żadnych objawów. Obraz kliniczny jest zróżnicowany: od drobnych, klinicznie nieistotnych guzków po agresywne, wysoce złośliwe warianty.

Rozpoznanie stawia się na podstawie badania histopatologicznego, a stopień złośliwości określa się przy pomocy skali Gleasona oraz odpowiadającej jej Grade Group (GG). Zaawansowanie choroby ocenia klasyfikacja TNM. Ważne jest też to, że wiele raków zrazikowych jest hormonozależnych — androgeny często stymulują ich wzrost, co ma znaczenie przy wyborze terapii systemowych.

Wczesne wykrycie zwiększa szanse na dobre rokowanie; gdy nowotwór jest ograniczony do gruczołu, stosuje się leczenie radykalne, takie jak:

• prostatektomia,
• radioterapia.

Dane z rejestrów epidemiologicznych potwierdzają, że to właśnie gruczolakorak zrazikowy dominuje wśród nowotworów prostaty.

Jakie są objawy raka zrazikowego prostaty?

Objawy raka zrazikowego prostaty najczęściej dotyczą układu moczowego, płciowego i kości. W dolnym odcinku dróg moczowych pacjenci często skarżą się na problemy z oddawaniem moczu, takie jak:

• słaby strumień,
• częstsze wizyty w toalecie,
• uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza,
• nagłe zatrzymanie moczu,
• pieczenie podczas mikcji,
• krwiomocz.

Ze strony seksualnej istotnym objawem są zaburzenia erekcji. Gdy choroba się zaawansuje i daje przerzuty do kości, pojawiają się:

• bóle kostne,
• dolegliwości w podbrzuszu.

Zajęcie węzłów chłonnych może skutkować obrzękami kończyn dolnych. Towarzyszące objawy ogólnoustrojowe to:

• osłabienie,
• utrata masy ciała.

Należy pamiętać, że dolegliwości te mogą przypominać objawy łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH), dlatego niezbędne jest ich odróżnienie — między innymi za pomocą badań obrazowych i oznaczenia PSA.

Kto powinien wykonać badanie PSA?

Badanie PSA, czyli oznaczanie antygenu specyficznego dla prostaty, zwykle zaleca się mężczyznom po 50. roku życia. Osoby o większym ryzyku – na przykład mężczyźni z krewnymi pierwszego stopnia chorującymi na raka prostaty albo nosiciele mutacji BRCA1/2 – powinny rozważyć rozpoczęcie badań już między 40. a 45. rokiem życia. Do innych czynników zwiększających prawdopodobieństwo choroby należą:

• wiek,
• otyłość,
• palenie tytoniu,
• narażenie na szkodliwe czynniki środowiskowe.

Wielu urologów proponuje powtarzanie testu co rok u mężczyzn po 40.–45. roku życia, choć częstość badań zależy od indywidualnego profilu ryzyka. Decyzję o rozpoczęciu skriningu warto podjąć podczas konsultacji z urologiem, biorąc pod uwagę zarówno korzyści wczesnego wykrycia, jak i ryzyko naddiagnozy czy powikłań. Podwyższone stężenie PSA zwykle wymaga dalszej diagnostyki:

• badania palpacyjnego przez odbytnicę,
• zaawansowanego obrazowania (mpMRI),
• ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS).

W określonych sytuacjach rozważa się też wykonanie biopsji.

Jak przebiega diagnostyka raka zrazikowego prostaty?

Przed podjęciem kolejnych kroków diagnostycznych kluczowe są szczegółowy wywiad i badanie per rectum. Lekarz pyta o dolegliwości, choroby współistniejące oraz występowanie raka prostaty w rodzinie, a palpacyjne badanie gruczołu pozwala ocenić jego konsystencję, asymetrię i obecność guzów.

Oznaczenie stężenia PSA w surowicy pełni rolę badania przesiewowego — klasyczny próg to 4,0 ng/ml, lecz istotne są również:

• PSA density (powyżej 0,15 ng/ml/cm3),
• tempo zmian PSA (PSA velocity).

W sytuacjach niejednoznacznych można sięgnąć po dodatkowe testy biochemiczne, takie jak PHI czy 4Kscore, które pomagają ograniczyć liczbę niepotrzebnych biopsji. Przydatne jest też wieloparametryczne mpMRI — umożliwia lokalizację podejrzanych ognisk i ocenę, czy biopsja jest uzasadniona. Klasyfikacja PI-RADS ułatwia decyzję o biopsji celowanej.

Badanie PRECISION pokazało, że stosowanie mpMRI razem z biopsją ukierunkowaną zwiększa wykrywalność klinicznie istotnych nowotworów i jednocześnie zmniejsza liczbę zbędnych pobrań. Biopsja prostaty pozostaje metodą rozstrzygającą — daje potwierdzenie histopatologiczne. W praktyce stosuje się:

• biopsję systematyczną pod kontrolą TRUS (10–12 rdzeni),
• biopsję celowaną na podstawie MRI (fusion lub in‑bore),
• połączenie obu technik, co poprawia wykrywalność istotnego raka.

W protokole badania opisuje się liczbę pobranych rdzeni, udział procentowy nowotworu w każdym rdzeniu oraz dokładne umiejscowienie zmian. Ocena patomorfologiczna uwzględnia wzór Gleasona i przydziela Grade Group (GG1–GG5):

• GG1 = Gleason 6 (3+3),
• GG2 = 3+4=7,
• GG3 = 4+3=7,
• GG4 = 8,
• GG5 = 9–10.

Raport zawiera też informacje o marginesach chirurgicznych, nacieku okołonerwowym i procentowym zaangażowaniu tkanki nowotworowej w rdzeniu. Stopień zaawansowania określa się na podstawie klasyfikacji TNM i badań obrazowych. Do oceny węzłów chłonnych i narządów miednicy wykorzystuje się tomografię komputerową. Wykrywanie przerzutów kostnych tradycyjnie opiera się na scyntygrafii, ale PET‑CT z radiotracerem PSMA ma wyższą czułość, zwłaszcza przy podejrzeniu choroby o dużym ryzyku.

Decyzję o leczeniu podejmuje wielodyscyplinarny zespół — urolodzy, radiolodzy, patolodzy i onkolodzy — kierując się rozpoznaniem histopatologicznym, Grade Group i stadium TNM. Wyniki biopsji, takie jak liczba dodatnich rdzeni i procentowy udział nowotworu, wpływają na kwalifikację do leczenia radykalnego, radioterapii lub strategii obserwacyjnej.

Dokumentacja diagnostyczna powinna zawierać wynik PSA z datą, opis badania palpacyjnego, raport mpMRI z oceną PI‑RADS, protokół biopsji oraz pełny wynik histopatologiczny. Kompletny zestaw badań pozwala precyzyjnie ocenić ryzyko i dobrać najbardziej odpowiednie postępowanie.

Jakie są opcje leczenia raka zrazikowego prostaty?

Decyzja o leczeniu zależy od wielu czynników: zaawansowania choroby, Grade Group, wieku pacjenta, przewidywanej długości życia oraz chorób współistniejących. Do wyboru są różne strategie terapeutyczne — od aktywnego nadzoru, przez chirurgię i radioterapię, aż po terapie systemowe, radiofarmaceutyki oraz opiekę paliatywną.

Aktywny nadzór to standard dla chorych nisko ryzycznych (GG1, PSA <10 ng/ml, T1–T2a). Polega na regularnym monitorowaniu:

• PSA co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2 lata,
• mpMRI zwykle raz w roku,
• kontroli histopatologicznej (biopsja) po 12–18 miesiącach zgodnie z przyjętym protokołem.

Celem jest ograniczenie niepotrzebnego leczenia u pacjentów o niskim ryzyku.

Prostatektomia radykalna bywa rekomendowana, gdy nowotwór zdaje się być ograniczony do gruczołu i gdy oczekiwana długość życia pacjenta uzasadnia zabieg. Można wykonać operację:

• klasyczną otwartą,
• laparoskopową,
• z użyciem robota.

Do najważniejszych powikłań należą:

• zaburzenia erekcji (30–70%, zależnie od techniki i zachowania pęczków nerwowych),
• długoterminowe nietrzymanie moczu (około 5–20%).

Radioterapia to opcja w raku lokalizowanym — stosuje się zarówno frakcjonowaną zewnętrzną radioterapię, jak i stereotaktyczne napromienianie (SBRT, najczęściej w 5 frakcjach). Brachyterapia (implanty z ziarenek lub HDR) jest użyteczna przy niskim i wybranym średnim ryzyku; przy wyższym ryzyku łączy się ją czasem z zewnętrzną radioterapią. Przy radioterapii często dodaje się terapię hormonalną: krótką deprywację androgenową (4–6 miesięcy) przy średnim ryzyku i dłuższą (18–36 miesięcy) przy wysokim.

Terapia hormonalna, obejmująca agonistów/antagonistów LHRH oraz antyandrogeny, obniża poziom androgenów i może być stosowana samodzielnie w chorobie zaawansowanej lub jako uzupełnienie radioterapii. Nowoczesne leki hormonalne — abirateron, enzalutamid, apalutamid — wydłużają przeżycie w wybranych sytuacjach przerzutowych.

Chemioterapia, z docetakselem na czele, przyniosła korzyści w raku przerzutowym hormonozależnym i w chorobie opornej na kastrację (badania CHAARTED, STAMPEDE). Po progresji po docetakselu stosuje się cabazitaxel. W chorobie rozsianej chemioterapia nadal odgrywa ważną rolę jako element leczenia systemowego.

W ramach leczeń ukierunkowanych i immunoterapii dostępne są m.in. inhibitory PARP (np. olaparib) w nowotworach z mutacjami BRCA1/2 (badanie PROfound) oraz immunoterapie, takie jak pembrolizumab, w guzach z cechami MSI-high/dMMR — często w kontekście badań klinicznych. Radiofarmaceutyki, na przykład rad-223 (XOFIGO), stosuje się przy objawowych przerzutach kostnych bez przerzutów trzewnych; badanie ALSYMPCA wykazało korzyści w przeżyciu i zmniejszeniu częstości powikłań kostnych.

Leczenie paliatywne obejmuje też miejscowe napromienianie bólu, bisfosfoniany lub denosumab oraz terapię przeciwbólową. Wsparcie objawowe bywa krytyczne: zabiegi urologiczne (TURP, cewnikowanie, stenty) pomagają przy przeszkodzie odpływu moczu, a opieka wielodyscyplinarna — urologa, onkologa, radioterapeuty i specjalisty paliatywnego — zapewnia całościowe podejście.

Wszystkie opcje niosą ze sobą ryzyko działań niepożądanych — od zaburzeń erekcji i nietrzymania moczu, przez toksyczność układu pokarmowo-pęcherzowego po radioterapii, aż po skutki hormonoterapii (osteoporoza, zaburzenia metaboliczne). Ostateczny wybór terapii podejmuje zespół wielodyscyplinarny razem z pacjentem, bilansując spodziewane korzyści, możliwe powikłania oraz indywidualne preferencje chorego.

Kiedy stosuje się aktywny nadzór przy raku zrazikowym prostaty?

Kwalifikacja do aktywnego nadzoru opiera się na cechach niskiego ryzyka. Do tej grupy zalicza się m.in:

• stężenie PSA poniżej 10 ng/ml,
• wynik w skali Gleasona odpowiadający Grade Group 1 (3+3),
• kliniczne stadium T1–T2a,
• niewielka liczba dodatnich rdzeni z małym udziałem guza w tkance.

Decyzję o wyborze bacznej obserwacji podejmuje zespół medyczny razem z pacjentem, biorąc pod uwagę indywidualny profil ryzyka, wyniki biopsji, obraz mpMRI oraz preferencje chorego. Korzyści z leczenia radykalnego u kwalifikujących się osób zwykle nie przeważają nad ryzykiem powikłań, zwłaszcza gdy oczekiwana jakość życia jest długa. Dodatkowo gęstość PSA poniżej 0,15 ng/ml/cm3 wspiera decyzję o obserwacji; gdy ten wskaźnik rośnie, rośnie też prawdopodobieństwo konieczności wdrożenia terapii.

Monitorowanie obejmuje kilka elementów:

• PSA należy oznaczać co 3–6 miesięcy przez pierwsze 1–2 lata, a potem co 6–12 miesięcy,
• kontrolne mpMRI wykonuje się co 12–24 miesiące lub wcześniej, jeśli pojawią się niepokojące objawy,
• biopsja kontrolna jest zwykle przeprowadzana po 12–18 miesiącach, a dalsze odstępy zależą od wyników obrazowania i histopatologii.

Przejście do aktywnego leczenia rozważa się przy zmianach wskazujących na progresję choroby:

• podwyższeniu Grade Group do ≥2 (np. 3+4),
• wzroście liczby dodatnich rdzeni lub zwiększeniu procentowego udziału guza w rdzeniu (np. >50%),
• pojawieniu się ogniska o wysokim stopniu podejrzenia w mpMRI (PI-RADS 4–5),
• istotnych zmianach w dynamice PSA, takich jak szybki wzrost lub skrócenie czasu jego podwajania.

Dane z badań klinicznych potwierdzają bezpieczeństwo tej strategii u pacjentów niskiego ryzyka. W badaniu ProtecT przeżycie specyficzne dla raka prostaty po 10 latach było porównywalne między aktywnym nadzorem, prostatektomią i radioterapią. Programy obserwacyjne, na przykład PRIAS, wskazują, że około 30–50% pacjentów przechodzi do leczenia w ciągu 5–10 lat, co podkreśla konieczność rzetelnego i stałego monitorowania.

Jakie są rokowania i ryzyko przerzutów przy raku zrazikowym?

Pięcioletnie przeżycie pacjentów z rakiem prostaty ograniczonym do gruczołu sięga niemal 100%. Gdy jednak choroba daje już przerzuty, odsetek ten spada do około 30% (dane z rejestrów SEER). Do najważniejszych czynników prognostycznych należą:

• wynik w skali Gleasona/Grade Group,
• stężenie PSA,
• stopień zaawansowania w klasyfikacji TNM,
• obecność przerzutów.

W niskim ryzyku (GG1, PSA <10 ng/ml, T1–T2a) prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów i zgonu z powodu choroby jest niewielkie. W większości kohort odsetek nowych przerzutów w ciągu 5–10 lat wynosi mniej niż 5%. Przy pośrednim ryzyku (GG2–3, PSA 10–20 ng/ml) ryzyko progresji i rozsiewu rośnie; kluczowe stają się:

• liczba dodatnich wkłuć rdzeniowych,
• tempo narastania PSA.

W grupie wysokiego ryzyka (GG4–5, PSA >20 ng/ml, T3–T4) ryzyko przerzutów w dłuższej obserwacji sięga od kilkunastu do kilkudziesięciu procent. Najczęstszymi miejscami rozsiewu są:

• kości (u 70–90% pacjentów z chorobą uogólnioną),
• węzły chłonne miedniczne,
• płuca.

Przerzuty kostne wiążą się z poważnymi powikłaniami — złamaniami patologicznymi, przewlekłym bólem i koniecznością leczenia paliatywnego. Obecność mutacji BRCA, zwłaszcza BRCA2, koreluje z bardziej agresywnym przebiegiem i wyższym ryzykiem przerzutów; nosiciele BRCA2 mają według badań 2–3 razy większe ryzyko zgonu specyficznego dla raka prostaty. Inne istotne determinanty rokowania to:

• wiek chorego,
• choroby współistniejące,
• ogólny stan sprawności.

Nowoczesne techniki obrazowania, np. PET‑CT z PSMA, wykrywają odległe ogniska częściej niż klasyczne TK czy scyntygrafia. U pacjentów wysokiego ryzyka dodatkowe przerzuty znajduje się w 20–50% przypadków, co często wymusza zmianę strategii leczenia. Ocena ryzyka i prognozy powinna integrować wyniki PSA, Grade Group, TNM oraz dane z obrazowania i badań molekularnych. Regularny monitoring umożliwia wcześniejsze wykrycie progresji i dostosowanie terapii, co może poprawić wyniki kliniczne.