CRMO — czym jest choroba i jakie są jej objawy?

Czym jest CRMO i CNO?

Prewalencja CNO (przewlekłe niebakteryjne zapalenie tkanki kostnej) wynosi około 1–5 przypadków na 10 000 osób. To schorzenie o podłożu autoimmunologicznym lub autoinflamacyjnym prowadzi do długotrwałego zapalenia kości. CRMO (przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku) to cięższa forma CNO, z nawrotami i wieloma miejscami zapalenia.

Za patogenezę obu jednostek odpowiadają zaburzenia odpowiedzi immunologicznej: obserwuje się obniżoną ekspresję IL-10 i IL-19 przy jednoczesnym wzroście IL-1β, TNFα i IL-6. Przesunięcie równowagi między RANK a RANKL powoduje nadmierną aktywność osteoklastów, co z kolei prowadzi do uszkodzeń struktury kostnej.

Istotne jest, że choroby te nie mają charakteru zakaźnego — objawy wynikają z zapalenia, nie z infekcji bakteryjnej. CNO i CRMO mogą występować samodzielnie lub jako część zespołu SAPHO, często towarzyszą im zmiany skórne i zapalenie stawów.

Schorzenia te są opisane w bazach chorób rzadkich, takich jak ORPHA i OMIM, a w codziennej praktyce używa się odpowiednich kodów ICD-10 i ICD-11 — w ICD-10 bywa stosowany kod M86 dla zapaleń kości. Badania immunologiczne oraz obrazowe potwierdzają zaburzenia cytokinowe i wieloogniskowy charakter procesu zapalnego.

Jakie są typowe objawy CRMO?

Przewlekły, nawracający ból kości jest dominującym objawem tej choroby — może mieć charakter ciągły lub nasilać się przy wysiłku. Często towarzyszą mu:

• miejscowe obrzęki tkanek miękkich,
• zaczerwienienie skóry wokół zmienionego obszaru,
• niewysoka gorączka, zwykle poniżej 38°C.

Zmiany zapalne lokalizują się najczęściej w przynasadach (metafizach) kości długich; typowe miejsca to:

• miednica,
• obręcz barkowa,
• kręgosłup,
• żuchwa, gdzie może rozwinąć się zapalenie żuchwy.

Choroba przebiega nawrótami — następują naprzemiennie okresy zaostrzeń i remisji, a objawy u większości osób utrzymują się miesiącami lub latami. Przebieg może być wieloogniskowy i asymetryczny, co utrudnia odróżnienie jej od innych przewlekłych bólów kostnych. Dodatkowo mogą występować objawy pozakostne, takie jak:

• zmiany skórne (np. trądzik lub zmiany przypominające łuszczycę),
• zapalenia stawów,
• dolegliwości z układu pokarmowego i oczu.

W praktyce klinicznej skutki choroby obejmują:

• ograniczenie aktywności fizycznej,
• deformacje kostne,
• w zaawansowanych przypadkach także złamania patologiczne.

Typowy wiek początku dolegliwości to 10–19 lat, choć opisywane są też zachorowania u młodszych dzieci. Zróżnicowane, czasami wieloogniskowe i asymetryczne objawy sprawiają, że rozpoznanie bywa wyzwaniem.

Czy CRMO częściej dotyczy dzieci?

Przewlekłe nawracające zapalenie kości (CRMO/CNO) najczęściej ujawnia się w okresie dojrzewania — przeważnie w drugiej dekadzie życia, między 10. a 16. rokiem. Oznacza to, że choroba dotyczy głównie dzieci i nastolatków, choć sporadycznie występuje też u młodszych maluchów i u dorosłych, stąd zróżnicowany rozkład wiekowy. Jest to schorzenie rzadkie, co utrudnia postawienie właściwej diagnozy.

Nieswoiste bóle kości bywają mylone z:

• urazami,
• przeciążeniami,
• infekcjami.

Rozpoznanie i wdrożenie leczenia może się opóźniać. U najmłodszych choroba często przebiega wieloogniskowo i nawraca, co ogranicza zabawę, aktywność szkolną i możliwość uprawiania sportu. Ocena ryzyka i prowadzenie terapii zwykle wymagają współpracy z reumatologiem pediatrycznym. Decyzje o szczepieniach ustala się indywidualnie, szczególnie gdy pacjent otrzymuje leki immunosupresyjne. Ze względu na rzadsze występowanie i zmienny przebieg warto skonsultować się ze specjalistą przy utrzymujących się bólach kostnych u dziecka.

Jak rozpoznaje się CRMO?

Rozpoznanie opiera się na diagnostyce przez wykluczanie. Zaczyna się od dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego, a następnie obejmuje badania laboratoryjne oraz wieloetapowe badania obrazowe. W wywiadzie zwracamy uwagę na:

• przewlekły, nawracający ból kostny,
• często występowanie zmian w wielu miejscach,
• brak trwałej poprawy po zastosowaniu antybiotyków.

W testach laboratoryjnych, takich jak OB czy CRP, wyniki zwykle mieszczą się w normie lub są jedynie nieznacznie podwyższone, a posiewy krwi służą głównie do wykluczenia zakażenia. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie bywają pomocne dopiero w późniejszych fazach choroby, natomiast rezonans magnetyczny — zwłaszcza whole-body MRI — umożliwia wczesne wykrycie obrzęku szpiku. Scyntygrafia kości i obrazowanie hybrydowe (PET/CT) ułatwiają zlokalizowanie wielu ognisk i mapowanie zajętych obszarów. W diagnostyce różnicowej trzeba brać pod uwagę:

• bakteryjne osteomyelitis,
• nowotwory kości,
• histiocytozę komórek Langerhansa,
• choroby metaboliczne i zapalne.

Trudność postawienia rozpoznania wynika z braku uniwersalnych kryteriów oraz z podobieństw klinicznych do infekcji i zmian nowotworowych. Biopsja wskazana jest przy pojedynczym ognisku, nietypowym obrazie lub podejrzeniu nowotworu; materiał kieruje się do badania histopatologicznego i posiewów mikrobiologicznych. Typowo badania histopatologiczne wykazują przewlekły, nieswoisty naciek zapalny bez wykrywalnych drobnoustrojów, co wspiera rozpoznanie CRMO. Wątpliwe lub skomplikowane przypadki wymagają konsultacji wielospecjalistycznej oraz ścisłego monitorowania odpowiedzi klinicznej i obrazowej po leczeniu przeciwzapalnym — poprawa bez antybiotyków przemawia za etiologią niebakteryjną.

Jakie badania obrazowe pomagają w rozpoznaniu?

Zdjęcie rentgenowskie to podstawowe badanie, które często umożliwia wczesne wykrycie problemów kostnych i stawowych. Na RTG można dostrzec zmiany takie jak:

• ogniska osteolizy,
• skleroza,
• reakcja okostnej.

Choć bardzo wczesne zaburzenia bywają niewidoczne. W ocenie aktywności zapalnej kluczowe znaczenie ma rezonans magnetyczny — wykonywany z sekwencjami T1, STIR lub T2 z supresją tłuszczu oraz po podaniu środka kontrastowego. Dzięki takim sekwencjom łatwiej rozróżnić obrzęk szpiku od nacieku tkanek miękkich czy przebudowy kostnej.

Whole-body MRI umożliwia z kolei kompleksowe mapowanie ognisk chorobowych i wykrywanie zmian w miejscach oddalonych od pierwotnego ogniska, na przykład w okolicach:

• metafiz,
• miednicy,
• obręczy barkowej,
• kręgosłupa.

Scyntygrafia z użyciem 99mTc cechuje się dużą czułością przy wykrywaniu wielu ognisk chorobowych — badanie planar­ne wskaże miejsca aktywności, a SPECT/CT poprawi dokładność lokalizacji oraz ułatwi korelację z obrazem rentgenowskim. Hybrydowe techniki obrazowania, takie jak SPECT/CT czy PET/CT, łączą informacje morfologiczne z funkcjonalnymi, co zwiększa wartość diagnostyczną.

PET/CT z 18F‑FDG pozwala ocenić aktywność metaboliczną zmian i pomaga odróżnić proces zapalny od zmian nowotworowych. W praktycznym algorytmie diagnostycznym RTG pełni rolę badania początkowego i porównawczego. Dalej wykonuje się MRI — ogniskowe lub whole-body — aby ocenić aktualną aktywność choroby. Scyntygrafia, SPECT/CT lub PET/CT stosowane są zwłaszcza wtedy, gdy podejrzewa się wieloogniskowość albo gdy obraz jest niejednoznaczny.

Przy monitorowaniu terapii radiologiczne kryteria koncentrują się na zmniejszeniu sygnału w sekwencjach tłuszczowych/STIR oraz na spadku wychwytu w scyntygrafii lub PET; te zmiany zazwyczaj korelują z ustępowaniem objawów klinicznych.

Kiedy wskazana jest biopsja kości?

Pojedyncze, nietypowe lub szybko postępujące zmiany kostne o cechach destrukcji często wymagają pobrania materiału do badań. Biopsję rozważa się także wtedy, gdy pacjent nie reaguje na leczenie przeciwzapalne przez 4–6 tygodni. Jeśli wyniki rezonansu, PET/CT lub RTG nie są jednoznaczne co do przyczyny zmian, procedura też jest wskazana. Celem badania jest wykluczenie:

• zakażeń bakteryjnych,
• gruźlicy,
• infekcji grzybiczych,
• nowotworów kości.

Pobrany materiał służy zarówno do badań mikrobiologicznych — w tym posiewów aerobowych, anaerobowych, mykobakteriologicznych, grzybiczych oraz testów molekularnych — jak i do oceny histopatologicznej. W typowych przypadkach CRMO wycinki wykazują nieswoisty, przewlekły naciek zapalny bez izolacji drobnoustrojów, co wspiera rozpoznanie niebakteryjne. Sposób pobrania ma znaczenie dla diagnozy: standardem jest biopsja igłowa (core-needle) wykonywana pod kontrolą CT lub US, natomiast biopsja otwarta zalecana jest, gdy materiał z igły jest niewystarczający lub istnieje podejrzenie nowotworu. Laboratoria powinny otrzymać oddzielne próbki do histopatologii i mikrobiologii, a hodowle mykobakterii prowadzi się przez wydłużony czas.

Decyzję o zabiegu podejmuje zespół wielospecjalistyczny, uwzględniając obraz kliniczny, badania obrazowe i wyniki laboratoryjne. Biopsję można odroczyć, jeśli obraz kliniczny jest typowy dla wieloogniskowego CRMO i pacjent szybko reaguje na leczenie przeciwzapalne; rutynowego pobierania materiału podczas antybiotykoterapii należy unikać, bo zmniejsza to czułość posiewów. Ryzyka procedury obejmują:

• krwawienie,
• zakażenie,
• rzadko złamanie patologiczne,

jednak korzyści diagnostyczne przeważają, zwłaszcza gdy w różnicowaniu rozważa się nowotwór lub infekcję. W przypadku trudności diagnostycznych konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta i powtórzenie biopsji, gdy wyniki pozostają niejednoznaczne.

Jakie leki stosuje się w leczeniu CRMO?

Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stanowią podstawę leczenia i dobiera się je w zależności od aktywności choroby. Gdy ich działanie okazuje się niewystarczające, wprowadza się leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak:

• metotreksat,
• sulfasalazyna.

W przypadkach opornych na konwencjonalne DMARD można rozważyć terapię biologiczną — najczęściej inhibitory TNF. Kortykosteroidy stosuje się krótkoterminowo, by szybko uśmierzyć ból podczas zaostrzeń. U chorych z cechami autoinflamacji, u których inne metody zawiodły, opcję stanowią inhibitory IL-1. W sytuacjach dużego bólu i zajęcia osiowego szkieletu pomocne bywają bisfosfoniany; dożylne wlewy pamidronianu sodu często poprawiają stan kliniczny.

Na początku diagnostyki czasami włącza się empiryczną antybiotykoterapię, jednak zazwyczaj nie przynosi ona korzyści, bo proces nie ma podłoża bakteryjnego. Leczenie zachowawcze — rehabilitacja i kontrola aktywności fizycznej — pozostaje kluczowym elementem terapii długoterminowej. Wybór strategii terapeutycznej jest indywidualny i zależy od:

• lokalizacji zmian,
• liczby ognisk,
• nasilenia choroby,
• reakcji na wcześniejsze leczenie.

Terapia często przebiega etapami, a skuteczność monitoruje się na podstawie objawów i badań obrazowych, ze szczególnym uwzględnieniem MRI całego ciała.

Jakie jest rokowanie i wpływ na życie pacjenta?

Około 70% pacjentów osiąga remisję, gdy choroba zostanie wcześnie rozpoznana i odpowiednio leczona — to znacząco poprawia rokowanie i stan zdrowia. Terapia bywa długotrwała; objawy mogą utrzymywać się od kilku miesięcy do kilku lat. Mimo to u około 30% chorych występują nawroty lub przewlekłe dolegliwości, co zwiększa ryzyko powikłań miejscowych, takich jak:

• deformacje kostne,
• złamania,
• trwałe zmiany w badaniach obrazowych i funkcjonowaniu narządu ruchu.

Opóźniona diagnoza jeszcze bardziej podnosi ryzyko uszkodzeń, zwłaszcza gdy ogniska leżą blisko stawów lub w obrębie kręgosłupa. Przewlekłe bóle kości negatywnie wpływają na codzienne życie — ograniczają aktywność fizyczną, powodują absencję w szkole i utrudniają udział w sporcie.

Leczenie zachowawcze, obejmujące:

• rehabilitację,
• kontrolę obciążenia,
• fizjoterapię,

zwykle poprawia mobilność, zwiększa siłę mięśniową i zmniejsza ból. Farmakoterapia — od NLPZ przez DMARD-y i bisfosfoniany po leki biologiczne — często przynosi szybką ulgę. Odpowiedź na terapię ocenia się klinicznie i obrazowo, korzystając między innymi z:

• MRI całego ciała,
• scyntygrafii/PET.

Długoterminowe prowadzenie chorego wymaga regularnego monitorowania aktywności choroby oraz działań niepożądanych leków. Opieka wielospecjalistyczna, edukacja rodziny i wsparcie psychologiczne łagodzą wpływ schorzenia na życie pacjenta i ułatwiają jego funkcjonowanie społeczne. Regularne kontrole kliniczne i badania obrazowe są kluczowe dla szybkiego wykrycia nawrotów i ograniczenia trwałych następstw.