Laryngologia — co leczy i jak diagnozuje schorzenia?

Czym zajmuje się laryngologia?

Ucho, nos, gardło, krtań oraz okolice głowy i szyi wymagają dokładnej diagnostyki, leczenia i profilaktyki — to właśnie obszar działania laryngologii, zwanej też otolaryngologią. W zakresie chorób uszu mieszczą się:

• zakażenia ucha zewnętrznego,
• zakażenia ucha środkowego,
• zakażenia ucha wewnętrznego,
• różne formy niedosłuchu,
• otoskleroza,
• szumy uszne,
• zaburzenia równowagi, na przykład choroba Meniere’a.

Nos i zatoki są leczone pod kątem:

• zapaleń,
• nieżytu alergicznego i naczynioruchowego,
• polipów,
• skrzywień przegrody,
• krwawień i urazów.

Do schorzeń gardła i krtani należą:

• zapalenia,
• angina ropna,
• zapalenie krtani,
• chrypka,
• guzki głosowe,
• nowotwory — wiele problemów dotyczy funkcji mowy i połykania.

Laryngologia obejmuje też zmiany w obrębie głowy i szyi, w tym guzy nowotworowe, które często wymagają ścisłej współpracy z innymi specjalistami. Diagnostyka opiera się na rzetelnym wywiadzie i badaniach takich jak:

• otoskopia,
• rynoskopia,
• laryngoskopia,
• endoskopia laryngologiczna.

Dodatkowo wykorzystuje się obrazowanie (RTG, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny). Badania funkcjonalne — audiometria tonalna, tympanometria czy video-nystagmografia — pomagają ocenić słuch i równowagę, a biopsje i testy laboratoryjne są niezbędne przy podejrzeniu nowotworu. Leczenie bywa farmakologiczne (antybiotyki, kortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe), ale obejmuje też zabiegi ambulatoryjne i procedury operacyjne. W chirurgii laryngologicznej wykonuje się m.in.:

• operacje zatok metodą FESS,
• usuwanie przerośniętych migdałków,
• plastyki przegrody nosowej,
• tympanoplastykę,
• stapedektomię,
• skomplikowane zabiegi onkologiczne, w tym interwencje przy podstawie czaszki.

Coraz częściej stosuje się techniki minimalnie inwazyjne, laseroterapię i radiochirurgię, które skracają rekonwalescencję. W Polsce funkcjonują poradnie i oddziały szpitalne oferujące konsultacje, pełną diagnostykę i leczenie, a opieka często obejmuje też rehabilitację głosu i słuchu oraz działania profilaktyczne. Wyodrębnia się sześć głównych podspecjalizacji:

• otologię/neurootologię,
• rynologię,
• foniatrię,
• audiologię,
• laryngologię onkologiczną,
• otolaryngologię dziecięcą — diagnostykę i terapię prowadzi laryngolog, zwany także otorynolaryngologiem.

Jakie schorzenia leczy laryngolog najczęściej?

Infekcje górnych dróg oddechowych to najczęstsza przyczyna wizyt u laryngologa, zwłaszcza w sezonie, gdy liczba pacjentów wyraźnie rośnie. Poniżej opis najczęściej spotykanych schorzeń:

1. Ostre zapalenie ucha środkowego — przede wszystkim problem dziecięcy. Około 80% maluchów ma przynajmniej jeden epizod AOM przed trzecimi urodzinami. Najczęściej występują ból ucha, gorączka oraz niedosłuch przewodzeniowy.
2. Infekcje gardła i angina ropna — mogą nawracać zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Antybiotyki stosuje się przy potwierdzonej etiologii bakteryjnej. Typowe objawy to silny ból gardła, trudności w połykaniu i powiększone węzły chłonne.
3. Zapalenie zatok, w tym postacie przewlekłe — przewlekłe zapalenia dotyczą około 5–12% populacji europejskiej. Często współistnieją z polipami nosa i problemami z drożnością, co wydłuża leczenie i utrudnia komfort życia.
4. Alergiczny i naczynioruchowy nieżyt nosa — alergiczna postać dotyka 10–30% społeczeństwa. Objawia się kichaniem, wodnistym katarem i świądem nosa; leczenie obejmuje przeciwhistaminowe leki doustne oraz miejscowe kortykosteroidy.
5. Zaburzenia słuchu i niedosłuch — według WHO problemy ze słuchem dotykają około 466 mln osób na świecie. Przyczyny bywają różne: przewodzeniowe, sensoryczno-nerwowe, presbyakusis czy otoskleroza. Rozpoznanie stawia się na podstawie audiometrii, a terapia zależy od rodzaju ubytku słuchu.
6. Choroby krtani i zaburzenia głosu — wachlarz schorzeń obejmuje ostre zapalenie krtani, przewlekłą chrypkę oraz guzki śpiewacze. Nowotwory krtani występują rzadziej, lecz wymagają szybkiej diagnostyki endoskopowej i biopsji.
7. Bezdech senny i chrapanie — obturacyjny bezdech senny dotyka kilka procent dorosłych. Objawy to przerwy w oddychaniu podczas snu, nadmierna senność w ciągu dnia i podwyższone ciśnienie krwi. Leczenie może obejmować terapię CPAP, procedury chirurgiczne oraz metody zachowawcze.
8. Przerost migdałków i przewlekłe zapalenie migdałków u dzieci — częsta przyczyna nawracających angin i problemów ze słuchem. Decyzję o wskazaniach do tonsillektomii podejmuje laryngolog na podstawie obrazu klinicznego.
9. Guzy szyi i zmiany nowotworowe — zdarzają się rzadziej, lecz mają duże znaczenie kliniczne. Pacjenci zgłaszają wyczuwalny guz szyi, utrzymującą się chrypkę lub trudności w połykaniu; konieczna jest biopsja i współpraca z onkologiem.

Jak przebiega diagnostyka laryngologiczna?

Wywiad z pacjentem zwykle zajmuje 10–20 minut. W tym czasie lekarz zbiera informacje o dolegliwościach, takich jak:

• jak długo trwają objawy,
• jak silny jest ból,
• czy występują szumy uszne,
• chrypka,
• zawroty głowy,
• katar lub krwawienia z nosa.

Ważne są też czynniki ryzyka — na przykład przebyte urazy czy długotrwała ekspozycja na hałas. Badanie przedmiotowe obejmuje:

• otoskopię,
• rynoskopię,
• ocenę szyi i węzłów chłonnych.

Poprzez palpację można wykryć guzy lub objawy zakażenia. Endoskopia laryngologiczna, wykonywana włóknistym lub sztywnym endoskopem, pozwala obejrzeć nosogardło, zatoki i krtań w ruchu, a wideolaryngoskopia dodatkowo rejestruje obraz do dokumentacji. Ocena funkcji głosu zwykle prowadzona jest przez foniatrę i często zawiera stroboskopię wideo, która uwidacznia drgania fałdów głosowych.

Badania słuchu zaczynają się od audiometrii tonalnej. Tympanometria bada pracę ucha środkowego — wykrywa m.in. płyn w jamie bębenkowej i zaburzenia ruchomości łańcucha kosteczek typowe dla niedosłuchu przewodzeniowego. U noworodków stosuje się otoemisje i ABR. Gdy pacjent skarży się na zawroty głowy, przydatna jest video-nystagmografia (VNG) — rejestruje oczopląs i ocenia funkcję przedsionkową.

Dobór badań obrazowych zależy od klinicznego podejrzenia:

• RTG ma ograniczone wskazania,
• tomografia komputerowa przydaje się w chorobach zatok i urazach kostnych,
• rezonans magnetyczny jest preferowany przy podejrzeniu zmian nowotworowych.

USG szyi umożliwia ocenę węzłów i zmian tarczycy. Biopsja cienkoigłowa (FNAB) służy do potwierdzenia charakteru guzów szyi, natomiast biopsja endoskopowa jest konieczna, gdy podejrzewamy nowotwór w obrębie dróg oddechowych. W diagnostyce bezdechu sennego standardem jest nocna polisomnografia, szczególnie gdy pacjent chrapie i doświadcza nadmiernej senności w ciągu dnia. Badania laboratoryjne dopełniają obraz kliniczny przy podejrzeniu infekcji lub chorób autoimmunologicznych.

W gabinecie laryngolog wykonuje też drobne zabiegi diagnostyczno‑lecznicze, takie jak:

• płukanie uszu,
• usuwanie ciał obcych,
• pobranie wycinka do badania histopatologicznego.

Na podstawie wyników specjalista proponuje terapię — farmakologiczną, rehabilitację głosu, zabiegi endoskopowe lub operacyjne. Często konieczne są konsultacje z audiologiem, neurologiem czy onkologiem. Nowoczesne narzędzia, takie jak mikroskopy uszne, endoskopy wideo oraz systemy do rejestracji dźwięku i obrazu, zwiększają precyzję rozpoznania i ułatwiają dokumentowanie przebiegu choroby. Dzięki nim diagnostyka staje się bardziej rzetelna, a plan leczenia — lepiej dopasowany do pacjenta.

Jak diagnozuje się i leczy niedosłuch?

Nagły spadek słuchu to stan, który wymaga natychmiastowej reakcji — leczenie kortykosteroidami najlepiej rozpocząć w ciągu 24–72 godzin, co znacząco zwiększa szanse na poprawę. Diagnostyka przebiega wieloetapowo: badania potwierdzają rodzaj i stopień ubytku, a ich wynik kieruje dalszym postępowaniem.

Niedosłuch przewodzeniowy wymaga zlikwidowania przyczyny, na przykład:

• usunięcia woskowiny,
• naprawy perforacji błony bębenkowej,
• leczenia przewlekłego zapalenia ucha środkowego.

Perforację często naprawia się chirurgicznie — tympanoplastyka udaje się w około 80–90% przypadków. Otosklerozę (otospongiozę) leczy się zabiegami na strzemieniu, stapedotomią lub stapedektomią; u 80–95% pacjentów obserwuje się poprawę i redukcję różnicy przewodnictwa powietrze‑kosteczki do ≤10 dB.

Niedosłuch typu sensoryczno‑nerwowego leczy się zachowawczo oraz za pomocą aparatów słuchowych, a przy ciężkim ubytku, gdy rozumienie mowy pozostaje niskie mimo dobrze dobranych aparatów, wskazane są implanty ślimakowe. Kryteria kwalifikacji zwykle obejmują progi >70–90 dB w obydwu uszach oraz niewystarczający efekt rehabilitacji z aparatami. U dzieci wczesna implantacja, przed 12–24 miesiącem życia, wiąże się z lepszym rozwojem mowy — to potwierdzają badania audiologiczne.

Operacyjnie możliwa jest też rekonstrukcja łańcucha kosteczek (ossikuloplastyka), wszczepienie protez oraz użycie systemów kostnych (BAHA) przy przewodzeniowych i mieszanych ubytkach. Przy jednostronnej głuchocie dostępne są systemy CROS lub BAHA; w wybranych sytuacjach rozważa się również implantację ślimakową. Jeżeli ślimak jest nieodwracalnie uszkodzony, rozważany jest implant mózgowy (ABI).

Monitorowanie i dobór terapii opiera się na badaniach audiologicznych: audiometrii tonalnej i mowy, tympanometrii oraz testach emitowanych otoakustycznych. Aparaty wymagają profesjonalnego dopasowania i weryfikacji (real‑ear measurements), a pacjenci zazwyczaj potrzebują 3–12 miesięcy adaptacji połączonej z programem rehabilitacji słuchu i treningiem rozumienia mowy. Po operacjach i implantacji niezbędne są regularne kontrole audiologiczne co 6–12 miesięcy.

Farmakoterapia dotyczy przede wszystkim zakażeń ucha i ostrych stanów zapalnych. W chorobie Meniere’a stosuje się leki objawowe, dietę niskosolną oraz ćwiczenia przedsionkowe; w przypadkach opornych można rozważyć leczenie wewnątrzbłędnikowe. Rehabilitacja słuchu i terapia logopedyczna są integralną częścią leczenia, a regularne badania dokumentują postępy i umożliwiają modyfikację terapii.

Jak leczy się chrypkę i problemy z głosem?

Pierwszym etapem diagnostyki chrypki jest ocena strun głosowych. Badanie przeprowadza się za pomocą laryngoskopii i endoskopii laryngologicznej, często uzupełnionych wideostroboskopią, która pozwala zobaczyć detale drgań fałdów głosowych. Jeśli chrypka utrzymuje się dłużej niż 3 tygodnie, konieczne są dalsze badania — m.in. biopsja lub diagnostyka obrazowa, szczególnie gdy istnieje podejrzenie raka krtani.

Postępowanie terapeutyczne zależy od przyczyny chrypki. Przy ostrym zapaleniu krtani podstawą jest:

• odpoczynek głosu przez 48–72 godziny,
• nawilżanie powietrza,
• odpowiednie nawodnienie,
• leki przeciwzapalne.

Gdy do zakażenia dołączy bakteria, włącza się antybiotykoterapię dobraną na podstawie badań. W przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego (LPR) zaleca się:

• dieta eliminacyjna,
• inhibitory pompy protonowej,
• zmiany w stylu życia — np. unikanie posiłków przed snem,
• redukcję tłustych potraw.

Przy alergiach leczenie obejmuje:

• leki przeciwhistaminowe,
• miejscowe kortykosteroidy,
• środki zmniejszające obrzęk śluzówki w przypadku objawów nosowo-gardłowych.

Gdy przyczyną są zaburzenia neurologiczne lub porażenie fałdów głosowych, laryngolog współpracuje z neurologiem. W diagnostyce wykorzystuje się laryngologiczną elektromiografię, a w terapii wdraża się techniki rehabilitacyjne; w wybranych przypadkach wykonuje się iniekcje materiałów implantacyjnych w celu poprawy funkcji głosu.

W terapii guzków i polipów głosowych najpierw stosuje się:

• terapię głosu,
• redukcję obciążeń fonacyjnych.

Jeśli nie przynosi to efektu, konieczne może być leczenie operacyjne — mikrochirurgia strun głosowych, usunięcie zmian, elektrokoagulacja lub laseroterapia. Przed zabiegiem wykonuje się dokumentację endoskopową i szczegółowe planowanie, a w przewlekłych przypadkach pobiera się materiał do badania histopatologicznego.

Techniki małoinwazyjne skracają czas rekonwalescencji i często poprawiają efekt fonacyjny. Rehabilitacja głosu prowadzona przez foniatrę i logopedę obejmuje:

• ćwiczenia oddechowe,
• techniki emisji głosu,
• edukację w zakresie higieny głosu.

Ważne jest też ograniczenie zachowań szkodliwych, takich jak palenie papierosów czy nadmierne używanie głosu. Typowy program rehabilitacyjny obejmuje zwykle 6–12 sesji, opracowany indywidualnie i monitorowany postępami mierzonymi m.in. wideostroboskopią.

Ocena efektów leczenia polega na kontrolnych badaniach laryngoskopowych, analizie akustycznej oraz korzystaniu z subiektywnych skal, na przykład VHI. Gdy istnieje podejrzenie zmiany nowotworowej, wykonuje się dodatkowe badania obrazowe i konsultacje onkologiczne.

Jak leczy się zapalenie zatok i nosa?

Ostre zapalenie zatok trwa do 4 tygodni; jeśli dolegliwości utrzymują się dłużej niż 12 tygodni, mówimy o stanie przewlekłym. Przyczyna choroby wpływa na sposób leczenia — może nim być:

• infekcja wirusowa lub bakteryjna,
• alergia,
• polipy nosa.

Diagnostyka zwykle obejmuje:

• endoskopię nosa,
• testy alergiczne,
• tomografię komputerową zatok;
• przy podejrzeniu zakażenia bakteryjnego wykonuje się wymazy i posiewy.

Podstawowym elementem terapii są płukania izotonicznym roztworem soli — zaleca się je 1–2 razy dziennie, po 100–300 ml na każde ucho nosa. Donosowe kortykosteroidy (np. flutikazon, mometazon) zmniejszają stan zapalny i poprawiają drożność u około 60–80% pacjentów z alergicznym nieżytem lub przewlekłym zapaleniem zatok. Przy cięższych objawach pomocny bywa krótki kurs doustnych steroidów (7–14 dni), który może też zmniejszyć polipy przed zabiegiem. Antybiotyki stosuje się, gdy objawy trwają dłużej niż 10 dni lub nasilają się po początkowej poprawie. W ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok u dorosłych typowy czas leczenia to 5–7 dni, natomiast w postaci przewlekłej terapia jest dłuższa — zwykle 2–3 tygodnie; niekiedy rozważa się nawet 12-tygodniowe podawanie makrolidów ze względu na ich działanie immunomodulujące.

Jeśli potwierdzony jest alergiczny nieżyt nosa, dodaje się leki przeciwhistaminowe, a przy udokumentowanej alergii warto rozważyć immunoterapię swoistą. Skrzywienie przegrody nosa, które utrudnia odpływ wydzieliny lub ogranicza skuteczność leczenia zachowawczego, leczy się operacyjnie (septoplastyka). Wskazaniem do zabiegu są też:

• brak poprawy po maksymalnej terapii farmakologicznej przez około 12 tygodni,
• duże polipy,
• powikłania — np. problemy oczodołowe czy śródczaszkowe.

Standardowo operacje zatok wykonuje się metodą endoskopową (FESS): otwiera się ujścia zatok, usuwa polipy i w razie potrzeby koryguje przegrodę. Przed operacją niezbędna jest tomografia komputerowa zatok i planowanie endoskopowe. Dla wybranych pacjentów dostępna jest balonowa dilatacja zatok — minimalnie inwazyjna procedura poprawiająca drożność zatok czołowych i szczękowych. Po zabiegu kluczowe są regularne płukania nosa i stosowanie donosowych kortykosteroidów, a także kontrola endoskopowa w pierwszych 4–12 tygodniach, aby ocenić gojenie.

W razie krwawień z nosa stosuje się elektrokoagulację źródeł krwawienia lub opatrunek tamujący; elektrokoagulacja wykonywana jest zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym. Dla chorych z polipami opornymi na standardowe leczenie pojawiły się leki biologiczne, np. dupilumab i omalizumab. Badania pokazują, że zmniejszają one wielkość polipów i poprawiają węch u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok z polipami. Aby zapobiegać nawrotom, warto unikać:

• dymu tytoniowego,
• kontrolować ekspozycję na alergeny,
• regularnie nawilżać powietrze,
• dbać o higienę nosa przez systematyczne płukanie.

Kiedy potrzebna jest interwencja chirurgiczna w laryngologii?

Operację rozważa się wtedy, gdy leczenie zachowawcze zawodzi albo gdy zmiana stanowi zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Do najważniejszych wskazań należą konkretne choroby i ich powikłania — przykładowo:

• przewlekłe lub nawracające zapalenie zatok, które mimo farmakoterapii utrzymuje się około 12 tygodni, często wymaga interwencji chirurgicznej, zwykle endoskopowej (FESS),
• duże polipy nosa, prowadzące do uporczywej niedrożności i utraty węchu, są wskazaniem do zabiegu mającego na celu ich usunięcie i przywrócenie drożności nosa,
• znaczne skrzywienie przegrody nosowej, które utrudnia oddychanie lub zaburza odpływ wydzieliny z zatok, leczy się operacyjnie — najczęściej septoplastyką,
• przewlekłe zmiany migdałków lub nawracające anginy z powikłaniami rozważa się tonsillektomię, zwłaszcza u dzieci z zaburzeniami oddychania lub częstymi infekcjami,
• problemy dotyczące ucha środkowego — np. perforacja błony bębenkowej czy przewlekły wysięk — wymagają zabiegów takich jak tympanoplastyka.

Choroby kosteczek słuchowych i otoskleroza mogą wymagać procedur na strzemieniu (stapedotomia/stapedektomia). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia nowotworu dróg oddechowych, szyi czy głowy niezbędna jest najpierw biopsja endoskopowa, a następnie chirurgiczne usunięcie guza jako element leczenia onkologicznego. Rozległe zmiany obejmujące zatoki przynosowe, oczodoły lub podstawę czaszki czasem wymagają łączenia technik endoskopowych z otwartymi — czyli zabiegów hybrydowych w ramach chirurgii podstawy czaszki lub szczękowo-twarzowej. Obturacyjny bezdech senny o podłożu anatomicznym — na przykład wskutek przerośniętych migdałków czy zapadania się podniebienia — może kwalifikować się do korekcyjnego zabiegu po ocenie w badaniu polisomnograficznym. Ciała obce w drogach oddechowych oraz ostre urazy nosa i twarzoczaszki często wymagają natomiast rekonstrukcji.

Decyzję o operacji podejmuje zespół specjalistów po szerokiej diagnostyce: badania obrazowe (CT, MRI), badania słuchu, endoskopia oraz konsultacje z onkologiem, neurologiem i chirurgiem szczękowo-twarzowym pomagają określić zakres leczenia. W dokumentacji planuje się typ zabiegu, zakres resekcji i konieczność pobrania materiału do badania histopatologicznego. W praktyce dominują techniki mikrochirurgiczne i endoskopowe, nastawione na minimalną inwazyjność, co skraca czas rekonwalescencji. Dostępne są też metody uzupełniające, jak radiochirurgia czy laseroterapia, stosowane w wybranych sytuacjach. Przed zabiegiem pacjent przechodzi ocenę ryzyka i zapoznaje się z przewidywanymi korzyściami. Po operacji konieczne są kontrole oraz rehabilitacja dostosowana do rodzaju wykonanej procedury.

Kiedy usuwa się przerośnięte migdałki u dzieci?

Gdy przerost migdałków prowadzi do znacznej obturacji dróg oddechowych, decyzję o operacji podejmuje się priorytetowo — zwłaszcza jeśli towarzyszy jej głośne chrapanie, potwierdzone epizody bezdechu sennego lub inne zaburzenia snu. Takie objawy mogą powodować nadmierną senność w ciągu dnia i problemy z zachowaniem. Bezdechy występują u około 1–5% dzieci. Jeśli dolegliwości wynikają z anatomicznego zwężenia, najczęściej wybieranym leczeniem jest adenotonsillektomia.

Kryteria kwalifikujące do zabiegu przy nawracających infekcjach oparte są na tzw. kryteriach Paradise:

• 7 epizodów ostrego zapalenia gardła w ciągu 12 miesięcy,
• 5 epizodów rocznie przez 2 kolejne lata,
• 3 epizody rocznie przez 3 lata — za każdym razem musi istnieć dokumentacja objawów i leczenia antybiotykiem.

W przewlekłym zapaleniu migdałków decyzję o operacji podejmuje laryngolog dziecięcy, oceniając wpływ dolegliwości na jakość życia oraz skuteczność leczenia zachowawczego. Inne wskazania do usunięcia migdałków to:

• trudności w połykaniu,
• opóźnienia lub zaburzenia rozwoju mowy wynikające z dużego przerostu,
• nawracające zapalenia ucha środkowego z wysiękiem prowadzącym do niedosłuchu.

Interwencja może być też konieczna przy powikłaniach miejscowych, na przykład ropniu okołomigdałkowym, oraz gdy istnieją podejrzenia zmian nowotworowych. Adenotomia dotyczy przede wszystkim przerostu migdałka gardłowego i problemów z drożnością nosowo-gardłową. Proces kwalifikacji obejmuje szczegółowy wywiad i badanie fizykalne, często uzupełnione endoskopią nosogardła.

W razie potrzeby zleca się dodatkowe badania — polisomnografię przy podejrzeniu bezdechu, audiometrię przy zaburzeniach słuchu — oraz konsultacje z laryngologiem dziecięcym i innymi specjalistami. Wybór zabiegu opiera się na ocenie korzyści i ryzyka oraz dostępnej dokumentacji klinicznej.

Chirurgicznie można usunąć migdałki w całości (tonsillektomia) lub częściowo (tonsillotomia), natomiast adenotomia polega na usunięciu migdałka gardłowego. Do możliwych powikłań należą:

• krwawienie pooperacyjne (około 2–4% przypadków),
• ból gardła trwający od kilku dni do około dwóch tygodni,
• rzadkie komplikacje zakaźne,
• velofaryngealna niewydolność.

Przed zabiegiem omawia się ryzyko i spodziewane korzyści. Po operacji pacjenta monitoruje się pod kątem stanu ogólnego i ewentualnego krwawienia, zapewniając odpowiednie leczenie przeciwbólowe dostosowane do wieku, dbając też o nawodnienie i dietę miękką. Zwykle kontrola laryngologiczna odbywa się w pierwszych 1–2 tygodniach po zabiegu; dalsze badania planuje się tylko wtedy, gdy pojawią się powikłania lub utrzymujące się objawy.