Nadżerka pochwy — objawy, diagnostyka i leczenie

Czym jest nadżerka pochwy?

U 17–50% pacjentek zgłaszających się do ginekologa stwierdza się nadżerkę szyjki macicy — czyli ubytek nabłonka na tarczy części pochwowej. W literaturze spotyka się też określenia erozja lub ubytek w błonie śluzowej.

Rozróżniamy dwie główne postacie:

• rzekomą (ektopia gruczołowa, ektopia szyjki),
• prawdziwą nadżerkę.

Nadżerka rzekoma powstaje przez fizjologiczne przesunięcie nabłonka i zwykle nie wymaga leczenia. Prawdziwa forma bywa skutkiem:

• urazu,
• stanu zapalnego,
• infekcji (m.in. HPV),
• niewłaściwej higieny.

Może być też rozległa i częściej pojawiać się przy zmianach hormonalnych, na przykład w ciąży. Wiele takich zmian przebiega bezobjawowo i zostaje wykrytych przypadkowo podczas rutynowego badania ginekologicznego. Każdy przypadek wymaga jednak obserwacji oraz diagnostyki różnicowej, by wykluczyć zmiany przednowotworowe i odróżnić ektopię gruczołową od innych patologii. Dlatego ważne jest, żeby pacjentki były świadome swojego stanu i regularnie zgłaszały się na kontrolne badania.

Jakie są objawy nadżerki pochwy?

Plamienia między miesiączkami oraz krwawienia po stosunku — tzw. krwawienia kontaktowe — to jedne z częściej zgłaszanych dolegliwości u kobiet. Najważniejsze objawy, na które warto zwrócić uwagę, to:

• nieregularne krwawienia i plamienia między cyklami,
• krwawienie po stosunku,
• zmiany w wydzielinie pochwowej — na przykład zwiększona ilość upławów, zmieniona konsystencja lub nieprzyjemny zapach,
• objawy zapalenia błony śluzowej, takie jak świąd i pieczenie w okolicy pochwy,
• ból podczas współżycia (dyspareunia) oraz dolegliwości w dole brzucha i miednicy — w tym ból podbrzusza czy okolice krzyżowo-lędźwiowe.

Przy rozleglejszych zmianach pojawiają się nawracające infekcje lub przewlekłe stany zapalne. Ponieważ te symptomy często są niespecyficzne i mogą przypominać zwykłe infekcje pochwy, każde nieprawidłowe plamienie, nieprzyjemne upławy, uporczywy świąd czy ból podczas stosunku warto skonsultować ze specjalistą.

Kiedy plamienia i krwawienia wskazują na nadżerkę?

Krwawienie pojawiające się przy dotyku szyjki macicy i powtarzające się plamienia po stosunku mogą świadczyć o zmianach w tym rejonie. Nawracające plamienia między miesiączkami, często towarzyszące zwiększonej wydzielinie lub objawom zapalenia — świądowi czy pieczeniu — mogą sugerować obecność:

• nadżerki,
• rozległej ektopii.

Jeśli po leczeniu infekcji intymnych objawy nie ustępują, warto rozważyć właśnie zmiany szyjki jako przyczynę. Niepokojące są też:

• nieprawidłowe wyniki cytologii,
• krwista, łatwo krwawiąca powierzchnia widoczna podczas badania ginekologicznego.

W takich przypadkach konieczna jest dalsza diagnostyka. Standardowo wykonuje się:

• kolposkopię z oceną po kwasie octowym i jodzie,
• badania mikrobiologiczne,
• przy podejrzeniu zmiany patologicznej pobiera się wycinek do badania histopatologicznego.

W praktyce to rozległe, czerwone i łatwo krwawiące ogniska na szyjce częściej odpowiadają za krwawienia niż drobna, bezobjawowa nadżerka rzekoma. Przy decyzji o dalszych krokach bierze się pod uwagę:

• wiek pacjentki,
• stosowane leki hormonalne,
• ciążę,
• wyniki cytologii i kolposkopii.

Każdy przypadek nieprawidłowego krwawienia wymaga oceny specjalisty, by odróżnić zmiany szyjkowe od innych przyczyn krwawień międzymiesiączkowych i zaplanować dalsze postępowanie.

Jak odróżnić nadżerkę od infekcji pochwy?

Krwawienie po kontakcie oraz dobrze widoczna, czerwona i łatwo krwawiąca powierzchnia szyjki macicy często sugerują lokalną zmianę, na przykład nadżerkę. Z kolei typowe infekcje pochwy rzadko powodują samoistne krwawienia bez wyraźnych zmian na szyjce. Aby odróżnić te stany, warto zwrócić uwagę na kilka praktycznych wskazówek klinicznych.

Charakter wydzieliny wiele mówi:

• cienka, szara wydzielina o rybim zapachu wskazuje raczej na bakteryjne zapalenie pochwy,
• gęsta, serowata i bez wyraźnego zapachu to typowy obraz zakażenia Candida,
• pienista, żółto-zielona wydzielina z nieprzyjemnym zapachem powinna nasunąć podejrzenie Trichomonas.

Do tego dochodzą objawy subiektywne — silny świąd częściej towarzyszy kandydozie, a nieprzyjemny zapach jest bardziej charakterystyczny dla zakażeń bakteryjnych. Krwawienie po stosunku częściej wynika z uszkodzenia nabłonka szyjki niż z prostej infekcji pochwy.

W diagnostyce wykorzystuje się kilka badań laboratoryjnych, które pomagają ukierunkować rozpoznanie:

• Pomiar pH pochwy: wartość powyżej 4,5 przemawia za bakteryjnym zapaleniem pochwy (BV) lub Trichomonas, natomiast pH ≤4,5 częściej występuje przy zakażeniu Candida,
• Test z KOH (tzw. whiff) — pojawienie się rybnego zapachu po dodaniu KOH sugeruje BV,
• Mikroskopia preparatu świeżego pozwala dostrzec clue cells przy BV, pseudostrzępy i blastospory przy Candida oraz ruchome trofozoity przy Trichomonas.
• PCR zwiększa czułość wykrywania Chlamydia, Mycoplasma, Trichomonas i HPV, a posiew bywa przydatny przy podejrzeniu oporności drobnoustrojów,
• Badanie cytologiczne ocenia obraz zapalny i zmiany śródnabłonkowe; obecność koilocytów z kolei sugeruje zakażenie HPV.

Kolposkopia i badanie histopatologiczne są niezbędne, gdy trzeba odróżnić nadżerkę od zmian przednowotworowych — ostateczne rozstrzygnięcie daje wycinek do badania histopatologicznego.

Praktyczny algorytm postępowania można ująć następująco:

• szczegółowy wywiad dotyczący upławów, zapachu, świądu oraz krwawień i przebiegu objawów,
• badanie ginekologiczne ze spekulum z oceną szyjki i pobraniem materiału,
• szybkie testy przyłóżkowe — pH, preparat mokry, test KOH,
• dalsze badania (posiew/PCR, cytologia) w zależności od obrazu,
• kolposkopia z pobraniem wycinka, gdy widoczna jest zmiana szyjki lub wynik cytologiczny jest nieprawidłowy.

W kwestii leczenia i postępowania diagnostycznego warto pamiętać, że terapia infekcji intymnej powinna opierać się na wynikach badań mikrobiologicznych, a zahojenie zakażenia może odsłonić rzeczywistą postać nadżerki. Zabiegowe leczenie nadżerki rozważa się dopiero po wykluczeniu aktywnej infekcji, zwłaszcza gdy cytologia jest nieprawidłowa lub kolposkopia wykazuje podejrzane zmiany. W przypadku wątpliwości ostateczną decyzję podejmuje histopatologia po pobranym wycinku.

W praktyce diagnostycznej kluczowe są:

• ocena pH pochwy,
• mikroskopia,
• posiew i PCR przy podejrzeniu infekcji,
• cytologia i kolposkopia przy podejrzeniu zakażenia HPV,
• natomiast różnicowanie nadżerki opiera się na kolposkopii i badaniu histopatologicznym.

Jak przebiega diagnostyka nadżerki u ginekologa?

Podczas wizyty ginekolog zaczyna od rozmowy o plamieniach, bólach i upławach, a potem przechodzi do badania spekulum, opisując wielkość zmiany, jej barwę i ewentualne krwawienie. Standardowo pobiera się materiał do cytologii oraz wymazy do badań mikrobiologicznych (posiew, PCR) i mierzy pH pochwy.

Nieprawidłowa cytologia lub widoczna, łatwo krwawiąca zmiana zazwyczaj kwalifikują pacjentkę do kolposkopii. Podczas kolposkopii używa się roztworu octowego i jodowego — obszary, które po occie robią się białe lub nie barwią się jodem, są wskazaniem do pobrania wycinka. Jeśli podejrzewa się dysplazję, zmiany utrzymują się lub przed planowaną terapią ablacyjną, wykonuje się biopsję do badania histopatologicznego, które stanowi ostateczne rozstrzygnięcie.

Na wynik histopatologii zwykle czeka się od 7 do 21 dni. Wyniki cytologii i kolposkopii wpływają na dalsze decyzje terapeutyczne; przy stwierdzonej infekcji wykonuje się posiewy i włącza leczenie ukierunkowane, po którym ponownie ocenia się wygląd szyjki przed decyzją o zabiegu. Testy na HPV pomagają w diagnostyce różnicowej — wykrycie genotypów wysokoonkogennych zwykle wiąże się z częstszymi kontrolami i innym planem postępowania.

Po zabiegach kontrola ginekologiczna z oceną cytologiczną odbywa się najczęściej po 6–12 tygodniach; niewielkie, bezobjawowe zmiany monitoruje się co 3–6 miesięcy. Pacjentki powinny być poinformowane o przygotowaniu do badań: na 24–48 godzin przed badaniem należy unikać stosunków płciowych, irygacji i stosowania tamponów, a cytologię najlepiej planować poza miesiączką.

Czy nadżerka zwiększa ryzyko raka szyjki?

W ponad 99% przypadków raka szyjki macicy wykrywa się materiał genetyczny wirusa HPV. Sama nadżerka rzadko prowadzi do nowotworu, ale ryzyko rośnie, gdy towarzyszy jej:

• zakażenie HPV,
• dysplazja szyjki macicy.

Duże nadżerki i przewlekłe stany zapalne sprzyjają utrzymywaniu się infekcji w strefie transformacji nabłonka. Badania cytologiczne oraz testy na obecność HPV pozwalają wychwycić zakażenie i nieprawidłowości we wczesnym stadium. Kolposkopia z pobraniem wycinka oraz badanie histopatologiczne potwierdzają obecność dysplazji i pomagają ocenić jej zaawansowanie.

Epidemiologia pokazuje, że zmiany CIN1 cofają się u około 60–70% pacjentek w ciągu dwóch lat, podczas gdy nieleczone CIN2/3 mogą przekształcić się w raka w około 10–30% przypadków w ciągu 10–20 lat. Wczesne wykrycie zmian przednowotworowych daje możliwość leczenia zabiegowego, na przykład konizacji szyjki macicy, co istotnie zmniejsza ryzyko progresji.

Dodatkowo szczepienia przeciw HPV redukują występowanie zmian wysokiego stopnia o około 70–90% w odniesieniu do typów objętych szczepionką. W profilaktyce nadżerki najważniejsze są:

• regularne wizyty ginekologiczne,
• systematyczna cytologia,
• szybkie leczenie infekcji intymnych.

To ogranicza ryzyko późnego wykrycia patologii. Decyzje terapeutyczne opierają się na wynikach cytologii, kolposkopii i histopatologii, które razem określają rzeczywiste ryzyko rozwoju zmian nowotworowych.

Jakie są dostępne metody leczenia nadżerki?

Decyzja terapeutyczna zależy od typu nadżerki, jej rozmiaru, obecności dolegliwości i wyników badań. W praktyce dostępne są różne opcje leczenia, dobierane indywidualnie do pacjentki:

1. Obserwacja. Małe, bezobjawowe nadżerki rzekome często wystarczy jedynie monitorować podczas rutynowych wizyt ginekologicznych — ocenia się wygląd szyjki oraz wykonuje cytologię, by śledzić ewentualne zmiany.
2. Leczenie farmakologiczne. Gdy przyczyną są infekcje, stosuje się antybiotyki, leki przeciwgrzybicze lub przeciwwirusowe oraz miejscowe globulki. Dodatkowo preparaty przyspieszające regenerację nabłonka i leki przeciwzapalne wspierają proces gojenia.
3. Koagulacja chemiczna. Nakładanie preparatów chemicznych powoduje koagulację zmienionej tkanki i sprzyja odrostowi zdrowego nabłonka; to rozwiązanie bywa wybierane przy zmianach powierzchownych.
4. Krioterapia (zamrażanie). Zastosowanie ciekłego azotu pozwala usunąć płytkie ogniska — metoda jest wskazana przy uporczywych krwawieniach oraz niewielkich, powierzchownych zmianach.
5. Elektrokoagulacja. Wypalanie prądem sprawdza się przy małych ogniskach; zabieg wykonywany jest zwykle w znieczuleniu miejscowym i szybko pozwala na kontrolę krwawienia.
6. Laseroterapia / fotokoagulacja. Laser umożliwia precyzyjne usunięcie tkanki przy jednoczesnym ograniczeniu krwawienia, dlatego stosuje się go zarówno przy zmianach niewielkich, jak i rozleglejszych, w zależności od wskazań.
7. Aplikacja tlenku azotu. To miejscowa terapia wykorzystywana w wybranych przypadkach w celu stymulacji regeneracji nabłonka.
8. Konizacja szyjki macicy. Wycięcie fragmentu szyjki wykonuje się przy podejrzeniu zmian przednowotworowych lub gdy potrzebny jest większy wycinek do badania histopatologicznego — zabieg ma charakter zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny.

Przed zabiegami ablacyjnymi zwykle leczy się aktywną infekcję intymną, ponieważ zakażenia opóźniają gojenie i zwiększają ryzyko nawrotu. Po interwencji konieczne są kontrole ginekologiczne z oceną gojenia oraz badania cytologiczne i kolposkopia. W profilaktyce ważne są szczepienia przeciw HPV, utrzymywanie właściwej higieny i zdrowy styl życia.