Nowotwory głowy i szyi — diagnostyka i objawy, które warto znać

Czym są nowotwory głowy i szyi?

Raki płaskonabłonkowe to najczęściej występujący typ nowotworów w obrębie głowy i szyi — w Polsce odpowiadają za ponad 5% wszystkich nowotworów złośliwych. Rocznie wykrywa się około 11 000 nowych przypadków, przeważnie u osób po 45. roku życia. Mogą pojawiać się w wielu miejscach:

• w jamie ustnej (w tym na języku i wardze),
• w gardle (również w nosogardzieli),
• w krtani,
• w jamie nosowej i zatokach,
• w śliniankach, uchu, węzłach chłonnych szyi oraz w tkankach miękkich, kościach i skórze tej okolicy.

Poza rakami płaskonabłonkowymi spotyka się także nowotwory gruczołowe — przykładem są rak mukoepidermoidalny czy rak gruczołowy (adenoidowy). Wśród zmian ślinianek najczęściej diagnozowany jest gruczolak pleomorficzny, zwykle o charakterze łagodnym. Inne rozpoznania obejmują mięsaki czy szkliwiaki.

Przyczyny powstawania tych nowotworów są wieloczynnikowe. Najważniejsze czynniki ryzyka to:

• palenie,
• nadmierne spożycie alkoholu,
• zakażenia wirusowe (np. HPV, EBV, HSV),
• ekspozycja na promieniowanie UV,
• różne czynniki środowiskowe.

Istotną rolę odgrywają też predyspozycje genetyczne — w tym mutacje w genach takich jak p53 czy mutacje germinalne. Różnorodność lokalizacji i typów histologicznych przekłada się na zróżnicowane objawy, sposoby diagnostyki, rokowanie i schematy leczenia. Kluczowe jest wczesne wykrycie — przy rozpoznaniu w I stadium choroby szanse na wyleczenie mogą sięgać nawet 95%.

Jak wygląda diagnostyka nowotworów głowy i szyi?

Podstawą diagnostyki nowotworów głowy i szyi jest dokładny wywiad i pełne badanie laryngologiczne. Ostateczne rozpoznanie ustala się po pobraniu materiału do biopsji i analizie histopatologicznej. Gdy lekarz rodzinny zauważy niepokojące objawy, kieruje pacjenta do poradni laryngologicznej lub do chirurga szczękowo‑twarzowego.

Badanie endoskopowe umożliwia obejrzenie:

• krtani,
• gardła,
• nosogardzieli.

Palpacja pozwala wychwycić powiększone węzły chłonne na szyi. Biopsja chirurgiczna albo aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) dostarcza próbki do badań histologicznych oraz testów wirusowych, na przykład w kierunku HPV lub markera p16. Badanie USG szyi pomaga ocenić zmiany w węzłach i ułatwia wykonywanie BAC pod kontrolą obrazu.

Tomografia komputerowa (TK) z kontrastem dobrze pokazuje strukturę kostną i zatoki, natomiast rezonans magnetyczny (MRI) lepiej obrazuje naciekanie tkanek miękkich. W sytuacjach podejrzenia przerzutów odległych lub gdy ognisko pierwotne nie jest widoczne innymi metodami, stosuje się PET/CT.

W wybranych przypadkach wykonuje się również badania molekularne i genetyczne, które mogą warunkować wybór terapii ukierunkowanej. Wszystkie wyniki trafiają do dokumentacji medycznej, a na ich podstawie określa się stadium choroby według klasyfikacji TNM, co pomaga w planowaniu leczenia. Pacjenci z potwierdzonym nowotworem są kierowani do ośrodków wielospecjalistycznych, gdzie interdyscyplinarny zespół lekarzy dobiera najbardziej odpowiednią terapię.

Jakie badania obrazowe przy nowotworach głowy i szyi?

Tomografia komputerowa z dożylnym środkiem kontrastowym jest kluczowa w diagnostyce obrazowej i planowaniu leczenia. Do oceny struktur kostnych i zatok zaleca się cienkowarstwowe rekonstrukcje (1 mm), co ma duże znaczenie przy przygotowaniu zabiegów chirurgicznych i radioterapii. Rezonans magnetyczny — zwłaszcza sekwencje T1, T2, STIR, T1 po podaniu kontrastu oraz DWI/ADC — daje najlepszy wgląd w tkanki miękkie; pozwala ocenić naciekanie przestrzeni przygardłowych, dróg nerwowych oraz wykryć rozsiew okołonerwowy.

USG szyi umożliwia dynamiczną obserwację powiększonych węzłów chłonnych i zmian w śliniankach, a wykonywana pod jego kontrolą biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) podnosi trafność diagnostyczną do około 85–95%. W sytuacjach podejrzenia przerzutów odległych, nawrotu choroby lub gdy ognisko pierwotne pozostaje niewidoczne innymi metodami, wskazane jest PET-CT z 18F-FDG. Trzeba jednak pamiętać o ryzyku wyników fałszywie dodatnich, szczególnie przy procesach zapalnych.

Wykrywanie przerzutów do płuc realizuje się za pomocą niskodawkowej TK klatki piersiowej lub pełnej tomografii klatki. Przy guzach ślinianek i podejrzeniu naciekania kanału nerwu twarzowego priorytetowo stosuje się MRI, natomiast do oceny zmian kostnych i zatok lepsza będzie TK — daje ona dokładny obraz struktur kostnych i pomaga w planowaniu rekonstrukcji. Fuzja obrazów (CT+MRI lub CT+PET) ułatwia konturowanie w radioterapii i wspomaga decyzje chirurgiczne.

Wybór metody obrazowania zależy od lokalizacji guza, badania przedmiotowego oraz wyników endoskopii. Pełne i kompletne obrazowanie przed ustaleniem stopnia TNM jest niezbędne do właściwego doboru terapii. Gdy podejrzewa się zmiany naczyniowe, wykonuje się angio-TK lub klasyczną angiografię. Należy też uwzględnić ograniczenia poszczególnych technik:

• PET-CT może nie wykryć bardzo małych ognisk (<5–6 mm) i dawać artefakty przy zapaleniu,
• USG także bywa mylące w stanach zapalnych,
• MRI może być zniekształcony przez metalowe implanty.

Wszystkie obrazy i dokumentacja powinny być dostępne dla zespołu multidyscyplinarnego — to istotny element skutecznego planowania leczenia.

Jak przebiega biopsja i badanie histopatologiczne?

Jakość i ilość pobranego materiału decydują o trafności rozpoznania. Biopsja może być:

• wycinająca — czyli usunięcie całej niewielkiej zmiany,
• wycinkowa — pobranie fragmentu guza,
• aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) — stosowana głównie do oceny węzłów chłonnych.

BAC wykonywana pod kontrolą USG przez doświadczonego specjalistę podnosi dokładność diagnostyczną do około 85–95%. Przed zabiegiem lekarz przeprowadza wywiad, uzyskuje świadomą zgodę pacjenta i ustala sposób znieczulenia: miejscowe przy badaniach ambulatoryjnych lub ogólne przy procedurach chirurgicznych. Podczas pobierania chirurg zaznacza orientację i marginesy zmiany, a materiał umieszcza się natychmiast w 10% formalinie w stosunku objętości 1:10. Do próbki dołącza się opis kliniczny oraz wyniki badań obrazowych, co ułatwia dalszą diagnostykę.

W pracowni histopatologicznej wykonuje się rutynową obróbkę — zatapianie w parafinie, cięcie mikrotomem i barwienie H&E. Patomorfolog określa typ histologiczny (np. rak płaskonabłonkowy, rak mukoepidermoidalny, rak gruczołowy adenoidowy, gruczolak pleomorficzny, mięsaki), ocenia stopień zróżnicowania, naciekanie okołonerwowe i naczyniowe oraz odległość marginesów chirurgicznych. Badania uzupełniające obejmują immunohistochemię, np. p16 sugerujące związek z HPV, oraz testy molekularne i wirusologiczne.

Diagnostykę w kierunku HPV (DNA/RNA) czy EBV (EBER) wykonuje się przy wskazaniach klinicznych; testy na HSV zlecane są rzadziej. Analizy genetyczne pozwalają wykryć mutacje istotne dla doboru terapii ukierunkowanej. Standardowy czas oczekiwania na wynik H&E to zwykle 3–7 dni. Dodatkowe badania immunohistochemiczne i molekularne mogą przedłużyć oczekiwanie do 7–21 dni, jeśli zostaną zlecone.

Opis sporządzony przez patomorfologa wraz z dokumentacją kliniczną stanowi podstawę do planowania leczenia i oceny stopnia zaawansowania choroby. Powikłania biopsji to najczęściej krwawienie, ból i zakażenie; rzadziej dochodzi do uszkodzeń nerwów. Z tego powodu procedura powinna być wykonywana przez specjalistę, który zapewni prawidłowe pobranie, odpowiednie oznakowanie i kompletowanie dokumentacji.

Jakie badania molekularne przy nowotworach głowy i szyi?

Oznaczenia immunohistochemiczne p16 oraz testy wykrywające HPV (wykonane metodami ISH lub PCR) potwierdzają zakażenie wirusem HPV, co ma istotne znaczenie dla rokowania i wyboru leczenia. W raku nosogardzieli rutynowo stosuje się test EBER (in situ hybrydyzacja) w celu wykrycia wirusa EBV. Materiałem do badań najczęściej bywa blok parafinowy (FFPE) lub preparat cytologiczny typu cell block; gdy biopsja nie jest możliwa, alternatywą jest badanie ctDNA z krwi obwodowej (tzw. liquid biopsy). Większość analiz przeprowadza się w pracowniach referencyjnych. Do powszechnie wykonywanych badań molekularnych należą m.in.:

• IHC p16 jako marker surrogatowy zakażenia HPV,
• wykrywanie HPV DNA/RNA metodami PCR lub ISH,
• EBER — ISH dla EBV,
• IHC PD‑L1 z obliczeniem CPS (Combined Positive Score), które jest kryterium kwalifikującym do immunoterapii (pembrolizumab; próg CPS ≥1),
• NGS (panele nowotworowe) do identyfikacji mutacji somatycznych (np. TP53, PIK3CA, NOTCH1, CDKN2A) oraz amplifikacji EGFR i innych aberracji,
• FISH lub analiza liczby kopii genu przy poszukiwaniu amplifikacji EGFR lub HER2,
• badania germinalne, gdy podejrzewa się zespoły predyspozycji genetycznej (np. rzadkie germinalne mutacje TP53).

Znaczenie wyników klinicznych:

• Obecność HPV/p16 wiąże się z lepszym rokowaniem w nowotworach gardła,
• Pozytywny wynik PD‑L1 (CPS ≥1) pozwala rozważyć pembrolizumab w terapii pierwszego rzutu lub przy nawrocie/przerzutach,
• Wykrycie amplifikacji lub nadmiernej aktywności EGFR może uzasadniać dodanie terapii biologicznej z cetuksymabem w określonych schematach, mimo że predykcyjne markery EGFR mają ograniczoną wartość,
• Wyniki NGS wskazują potencjalne cele terapii ukierunkowanej i umożliwiają kwalifikację do badań klinicznych (np. inhibitory PI3K i inne leki celowane).

Wskazania i ograniczenia:

Badania molekularne zaleca się przy każdym potwierdzonym raku głowy i szyi, zwłaszcza gdy choroba jest zaawansowana, nawrotowa lub przerzutowa; mają też znaczenie przy planowaniu leczenia systemowego i przy rekrutacji do badań klinicznych. Trzeba jednak pamiętać, że wiele zmian klinicznych nie ma obecnie jednoznacznego markera predykcyjnego, a interpretację wyników prowadzą zespoły multidyscyplinarne. Minimalna ilość tkanki i jakość materiału wpływają na to, które analizy są wykonalne.

Jak ustala się stopień zaawansowania choroby?

Klasyfikacja TNM odgrywa kluczową rolę w ocenie zaawansowania nowotworów głowy i szyi. Litery T, N i M określają odpowiednio:

• rozmiar i lokalizację guza,
• zajęcie węzłów chłonnych,
• obecność przerzutów.

Te parametry bezpośrednio wpływają na wybór leczenia, np. chirurgii, radioterapii czy chemioradioterapii. Kryteria dla T mówią o wielkości i zakresie miejscowego naciekania:

• T1 to guz do 2 cm,
• T2 obejmuje zmiany >2 cm i <4 cm,
• T3 dotyczy guzów >4 cm,
• T4a oznacza naciekanie struktur takich jak krtań, żuchwa czy dno jamy ustnej,
• T4b świadczy o agresywnym naciekaniu przestrzeni przykręgowych, podstawy czaszki lub dużych naczyń.

Trzeba pamiętać, że wartości te mogą się różnić zależnie od konkretnej lokalizacji guza. Ocena N opiera się na wielkości i rozmieszczeniu zajętych węzłów:

• N0 oznacza brak przerzutów w węzłach,
• N1 to pojedynczy węzeł po stronie guza do 3 cm,
• N2a — pojedynczy węzeł ipsilateralny >3 cm, ale ≤6 cm,
• N2b — wieloogniskowe zajęcie ipsilateralne do 6 cm,
• N2c — zajęcie dwustronne lub kontralateralne do 6 cm,
• N3 to węzeł powyżej 6 cm.

Dodatkowo obecność rozlanego nacieku poza torebkę węzła (ENE) pogarsza rokowanie i często wymusza leczenie skojarzone. W klasyfikacji M rozróżnia się brak przerzutów (M0) od obecności odległych przerzutów (M1), najczęściej do płuc, wątroby lub kości. Do wykrywania ognisk odległych wykorzystuje się PET-CT oraz tomografię komputerową klatki piersiowej.

Staging kliniczny (cTNM) ustala się przed terapią na podstawie badania przedmiotowego, endoskopii i badań obrazowych — TK głowy i szyi, MRI, USG szyi oraz w wybranych przypadkach PET-CT. Po zabiegu operacyjnym określa się staging patologiczny (pTNM), analizując materiał makroskopowo i mikroskopowo; istotne są wtedy marginesy zabiegowe, naciekanie naczyniowe oraz potwierdzenie ENE, bo wpływają one na decyzje dotyczące leczenia uzupełniającego.

Badania obrazowe i diagnostyka cytologiczna mają tu duże znaczenie. TK z rekonstrukcjami 1 mm sprawdza struktury kostne, MRI lepiej uwidacznia naciekanie tkanek miękkich, a USG szyi z biopsją aspiracyjną zwiększa wykrywalność przerzutów w węzłach do około 85–95%. PET-CT pomaga lokalizować ogniska pierwotne i przerzuty, choć może nie wykryć zmian mniejszych niż ~5–6 mm i dawać fałszywe wyniki przy zapaleniu.

Coraz większą rolę odgrywają markery molekularne — przykładowo status p16/HPV modyfikuje staging w raku gardła i ma wpływ na rokowanie: badania pokazują wyraźnie lepsze trzyletnie przeżycie u pacjentów HPV-dodatnich w porównaniu z HPV-ujemnymi. Wyniki p16/HPV oraz PD-L1 integruje się przy planowaniu terapii systemowej i kwalifikacji do badań klinicznych. Ostateczne decyzje dotyczące stagingu i leczenia podejmuje zespół wielospecjalistyczny.

Kompleksowe obrazowanie, raport histopatologiczny oraz status p16/HPV są niezbędne przy rozważaniu metastazektomii, chirurgii ratującej czy doborze schematu terapii systemowej.

Które objawy utrzymujące się trzy tygodnie powinny zaniepokoić?

Jeśli dolegliwości nie ustępują po upływie trzech tygodni, warto zgłosić się do lekarza i wykonać badanie laryngologiczne. Są też symptomy, które wymagają szybkiej oceny — między innymi:

• przewlekła chrypka utrzymująca się ponad trzy tygodnie, zwłaszcza u palaczy lub osób przeciążających głos,
• uporczywy ból gardła oraz trudności i ból przy przełykaniu (dysfagia),
• niew gojące się owrzodzenia w ustach,
• stałe pieczenie języka,
• wyczuwalny guzek albo stwardnienie na szyi, co może świadczyć o powiększonych węzłach chłonnych,
• jednostronne krwawienie z nosa lub przewlekłe uczucie jego niedrożności,
• nagły spadek słuchu bez wyraźnej przyczyny lub przewlekły ból ucha,
• zmiany skórne w obrębie głowy i szyi,
• niespodziewana utrata masy ciała oraz nawracające, niewyjaśnione bóle.

Kolejne kroki ustali lekarz rodzinny — może wystawić skierowanie do poradni laryngologicznej oraz zlecić badania obrazowe lub biopsję. Im wcześniej zgłosisz niepokojące objawy, tym lepsze są szanse na skuteczne leczenie.

Jakie są czynniki ryzyka nowotworów głowy i szyi?

Palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu to najważniejsze czynniki ryzyka nowotworów głowy i szyi. Palenie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia raka płaskonabłonkowego jamy ustnej i krtani około 3–5-krotnie, a w połączeniu z intensywnym piciem ryzyko może skoczyć nawet 15–30 razy.

Infekcja wirusem HPV, zwłaszcza typem 16, stoi za 70–90% przypadków raka części gardłowej (oropharyngeal); guzy związane z HPV zwykle mają lepsze rokowanie niż te, które są HPV-ujemne. Z kolei wirus Epsteina–Barra (EBV) wiąże się z rakiem nosogardzieli, szczególnie w regionach endemicznych — w diagnostyce pomocny bywa test EBER.

Promieniowanie ultrafioletowe podnosi ryzyko nowotworów wargi i skóry twarzy; zmiany aktinicze, jak cheilitis actinica, traktuje się jako stany przednowotworowe. W częściach Azji Południowej ważnym czynnikiem jest żucie betelu (orzecha areca) oraz lokalne formy palenia tytoniu, które znacząco zwiększają częstość choroby.

Przewlekłe zapalenia błony śluzowej, źle dopasowane protezy, długo utrzymujące się owrzodzenia i złe nawyki higieniczne także podnoszą ryzyko — sprzyjają one powstawaniu zmian dysplastycznych. Do grup ryzyka należą też osoby narażone zawodowo lub środowiskowo na:

• pyły drzewne,
• pyły skórzane,
• formaldehyd,
• azbest,
• chrom,
• nikiel.

Te ekspozycje są powiązane z wyższą zapadalnością na konkretne typy nowotworów. Dieta odgrywa rolę — niedobory, niski udział owoców i warzyw oraz przewlekłe niedożywienie korelują z większą zapadalnością. Istotne są także czynniki genetyczne: rzadkie germinalne mutacje (np. zespół Li–Fraumeni) oraz częste zmiany somatyczne, takie jak mutacje TP53, wpływają na podatność i przebieg choroby.

Ryzyko rośnie z wiekiem — większość przypadków rozpoznaje się po 45. roku życia, a zachorowalność u mężczyzn przewyższa ją u kobiet. Osoby z osłabionym układem odpornościowym, np. po długotrwałej immunosupresji lub z zakażeniem HIV, również częściej chorują.

Rozpoznanie grup ryzyka — palacze, osoby nadużywające alkoholu, pracownicy narażeni zawodowo, osoby zakażone HPV/EBV czy z przewlekłymi schorzeniami jamy ustnej — pozwala wdrożyć skuteczną profilaktykę. Działania obejmują:

• ograniczenie palenia i alkoholu,
• stosowanie ochrony przeciwsłonecznej,
• szczepienia przeciw HPV,
• udział w badaniach przesiewowych.

Przykłady inicjatyw to Europejski Tydzień Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi oraz programy skierowane do osób w wieku 40–65 lat.