Objawy kiły — jak je rozpoznać na zdjęciach?

Czym jest kiła i co ją wywołuje?

Treponema pallidum, czyli krętek blady, to cienka, spiralna bakteria odpowiedzialna za kiłę (syfilis). Okres inkubacji waha się od 10 do 90 dni, najczęściej wynosząc około 21 dni. Do zakażenia dochodzi przede wszystkim przez kontakt seksualny — w tym stosunek oraz kontakty oralne i analne — choć możliwe jest także przeniesienie przez krew oraz zakażenie wrodzone przez łożysko.

W pierwszych stadiach choroby, pierwotnym i wtórnym, zakaźność jest wysoka. Jeśli zakażenie nie zostanie leczone, u 15–30% chorych rozwija się stadium późne (trzeciorzędowe), które może prowadzić do trwałego uszkodzenia narządów. Do powikłań należą m.in.:

• uszkodzenia układu nerwowego — jak zapalenie opon mózgowych i inne objawy neurologiczne,
• choroby serca,
• utrata wzroku lub słuchu,
• bezpłodność,
• zaburzenia psychiczne.

WHO szacuje, że nieleczona kiła w ciąży powoduje około 200 000 zgonów płodów i noworodków rocznie. Rozpoznanie opiera się na badaniach serologicznych oraz bezpośrednim wykryciu krętków. Najskuteczniejszą formą leczenia jest antybiotykoterapia, najczęściej penicylina, która u większości chorych przynosi wyleczenie.

Zapobieganie obejmuje stosowanie prezerwatyw, regularne badania przesiewowe u osób aktywnych seksualnie oraz badania w czasie ciąży. Te proste środki znacząco zmniejszają ryzyko zakażenia i wystąpienia kiły wrodzonej.

Jak wyglądają wczesne objawy kiły?

Bezbolesne owrzodzenie pierwotne, zwane wrzodem twardym, zwykle pojawia się jako pojedyncza, okrągła nadżerka lub grudkowata zmiana o twardych brzegach i gładkim dnie. Zazwyczaj nie boli, a wokół widoczny bywa niebolesny naciek zapalny — bez ropnej wydzieliny. W okolicy pachwin często występują powiększone węzły chłonne; są zazwyczaj jędrne i również niebolesne.

U kobiet objawom mogą towarzyszyć:

• zmiany w wydzielinie z pochwy,
• dyskomfort przy oddawaniu moczu.

Natomiast u mężczyzn czasami pojawia się:

• obrzęk narządów płciowych,
• trudności przy mikcji.

Na początku choroby mogą wystąpić okrągłe grudki i inne lokalne zmiany skórne w miejscu zakażenia. Wrzód twardy często ustępuje samoistnie po kilku tygodniach, lecz infekcja może przejść w dalsze, poważniejsze stadia. Z powodu braku bólu takie zmiany łatwo przeoczyć i rzadziej skłaniają do wizyty u lekarza. W obecności bezbolesnego wrzodu z powiększonymi węzłami chłonnymi wskazane są badania serologiczne i diagnostyka w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową.

Gdzie pojawia się owrzodzenie pierwotne?

Owrzodzenie pierwotne pojawia się w miejscu, gdzie krętek blady wszedł do organizmu. Sposób zakażenia zależy od typu kontaktu seksualnego, stąd lokalizacja zmian bywa różna. U mężczyzn najczęściej obserwuje się je na prąciu — zwłaszcza na:

• żołędzi,
• napletku.

U kobiet owrzodzenia najczęściej umiejscawiają się na:

• wargach sromowych,
• łechtaczce,
• szyjce macicy; te ostatnie mogą być niewidoczne bez badania ginekologicznego.

Zmiany mogą też wystąpić wokół:

• odbytu,
• na skórze krocza przy kontaktach analnych.

Przy kontakcie oralnym objawy pojawiają się w jamie ustnej — na:

• wargach,
• języku,
• podniebieniu — i mogą przypominać afty.

Rzadziej spotyka się ogniska w:

• pachwinach,
• na innych fragmentach skóry, gdzie doszło do zakażenia.

W okolicy miejsca wniknięcia często występują powiększone węzły chłonne, co pomaga ustalić lokalizację ogniska.

Jak rozpoznać zmiany kiłowe na zdjęciach?

Na zdjęciach pomocnych w rozpoznaniu kiły szczególnie zwracają uwagę:

• osutka plamista,
• osutka grudkowa.

Zmiany te najczęściej pojawiają się na tułowiu, a także na dłoniach i podeszwach, co ułatwia ich rozpoznanie. Warto też obserwować wilgotne, płaskie kłykciny oraz zmiany na błonach śluzowych — mogą one prezentować się jako jasne plamki lub niewielkie nadżerki. Osutka kiłowa ma barwę od różowego do czerwono‑brązowej i często układa się symetrycznie; forma plamista zwykle nie złuszcza się, natomiast grudkowa tworzy twardsze, wyniosłe guzki. Zmiany na dłoniach i podeszwach są przydatnym elementem różnicowania klinicznego.

Kłykciny płaskie na zdjęciach wyglądają jak wilgotne, gładkie, szerokie ogniska z połyskującą powierzchnią — różnią się one wyraźnie od kłykcin kończystych, które są brodawkowate i suche. W jamie ustnej oraz na języku zmiany przyjmują postać jasnych lub szarawych plam i powierzchownych nadżerek. Dobrze jest zgromadzić takie fotografie w oddzielnej galerii — szczególnie ujęcia języka i śluzówek — aby ułatwić późniejsze porównania.

Dokumentacja powinna obejmować:

• zdjęcie całego obszaru,
• zbliżenia z miarą (np. linijką),
• opis lokalizacji i wymiarów (np. 0,5–3 cm dla owrzodzeń),
• datę,
• informacje o stanie klinicznym.

Stałe oświetlenie i neutralne tło poprawiają porównywalność kolejnych zdjęć. Na zdjęciach warto też myśleć o różnicowaniu z innymi jednostkami:

• opryszczka daje pęcherzykowe, bolesne i mnogie zmiany,
• wrzód miękki (chancroid) ma nieregularne, bolesne owrzodzenie z ropnym dnem,
• kłykciny kończyste są suche i brodawkowate,
• łysienie kiłowe pokazuje charakterystyczny, „wyszarpany” obraz różny od łysienia androgenowego.

Fotografie ułatwiają monitorowanie odpowiedzi na leczenie i porównania między wizytami, ale nie zastępują badań laboratoryjnych. Rozpoznanie powinno opierać się na korelacji obrazu ze wynikami serologicznymi, PCR i danymi klinicznymi — zdjęcia stanowią cenne uzupełnienie, przyspieszające diagnozę i zwiększające trafność oceny.

Jakie są etapy choroby i ich objawy?

Krętek blady szybko rozprzestrzenia się w organizmie, powodując uogólnione osutki i dodatnie wyniki testów serologicznych, zwłaszcza w fazie wtórnej. Kiła pierwotna pojawia się zwykle 10–90 dni po zakażeniu: na skórze powstaje miejscowa zmiana o twardych brzegach, a regionalne węzły chłonne są powiększone. Ta zmiana zwykle ustępuje w ciągu 2–6 tygodni, przy czym w tym czasie zakaźność jest bardzo wysoka. Kiła wtórna rozwija się od kilku tygodni do kilku miesięcy po zmianie pierwotnej. Dominują wtedy osutki plamisto-grudkowe, często zajmujące dłonie i stopy, a także kłykciny płaskie. Chorzy mogą mieć gorączkę, złe samopoczucie, bóle stawów oraz uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. W tej fazie testy nie-treponemalne osiągają najwyższe miana. Kiła utajona przebiega bez objawów klinicznych, mimo że badania serologiczne pozostają dodatnie. Dzieli się na:

• wczesną (mniej niż 12 miesięcy od zakażenia),
• późną (ponad 12 miesięcy).

Może trwać przez wiele lat. Ryzyko transmisji przez łożysko jest największe w okresie wczesnym utajenia. Kiła trzeciorzędowa rozwija się u części chorych po wielu latach i objawia się guzkami ziarninowatymi (gummata), zaawansowanymi zmianami skórnymi oraz powikłaniami narządowymi. Do powikłań neurologicznych, czyli neurosyfilisu, należą:

• zapalenie opon mózgowych,
• tabes dorsalis z ataksją i zaburzeniami czucia,
• ogólna porażność,
• problemy poznawcze.

W zakresie układu krążenia mogą wystąpić zapalenie aorty i tętniaki aorty. Utrata wzroku, zaburzenia słuchu czy objawy psychiatryczne często bywają nieodwracalne. Kiła wrodzona we wczesnej postaci objawia się:

• wysypką,
• kataralnym wyciekiem z nosa,
• hepatosplenomegalią,
• zapaleniem płuc.

W postaci późnej dochodzi do charakterystycznych deformacji zębów (cecha Hutchinsona), zmian kostnych, głuchoty oraz opóźnienia rozwoju. Największa zakaźność występuje w fazach pierwotnej i wtórnej. Neurosyfilis może pojawić się na różnych etapach choroby. Rozpoznanie i monitorowanie opierają się na zintegrowaniu obrazu klinicznego z wynikami badań serologicznych, a przy podejrzeniu zajęcia ośrodkowego układu nerwowego — na badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Jakie badania potwierdzają zakażenie kiłą?

Potwierdzenie zakażenia kiłą opiera się przede wszystkim na badaniach serologicznych wykonywanych z surowicy oraz na testach molekularnych z materiału pobranego z ognisk chorobowych. Diagnostykę dzieli się zwykle na dwa etapy. Najpierw wykonuje się testy przesiewowe (nie-treponemalne), takie jak VDRL i RPR — ich czułość w kile pierwotnej wynosi około 60–80%, natomiast w kile wtórnej sięga niemal 100%. Wyniki tych testów podaje się jako mianę, np. 1:32.

Drugim krokiem są testy potwierdzające (treponemalne): TPHA, FTA-ABS i testy immunoenzymatyczne (EIA). Wykrywają one przeciwciała specyficzne dla Treponema pallidum i zwykle pozostają dodatnie przez długi czas po zakażeniu. Interpretacja wyników wymaga łączenia informacji z obu grup testów. Dodatni wynik zarówno w teście nie-treponemalnym, jak i treponemalnym potwierdza aktywne zakażenie. Natomiast dodatni test treponemalny przy ujemnym nie-treponemalnym może sugerować przebyte, wyleczone zakażenie albo bardzo wczesne stadium choroby — w takich sytuacjach konieczne jest odniesienie do wywiadu i badania klinicznego.

Warto też pamiętać o zjawisku prozone: przy bardzo wysokich mianach przeciwciał VDRL/RPR mogą dawać fałszywie ujemny wynik, dlatego przy podejrzeniu tego zjawiska wykonuje się rozcieńczenia próbki. Test PCR wykrywa DNA Treponema pallidum w wymazach z owrzodzeń, z błon śluzowych lub z płynów i jest szczególnie przydatny w kile pierwotnej, kiedy serologia jeszcze może być ujemna. Jego czułość zależy jednak od jakości i rodzaju pobranego materiału, a badanie molekularne nie zastępuje serologii przy monitorowaniu odpowiedzi na leczenie.

Przy podejrzeniu neurosyfilisu konieczne jest badanie płynu mózgowo‑rdzeniowego (CSF). Reakcja VDRL w CSF jest specyficzna, choć ma ograniczoną czułość. Za istotne wskaźniki wpływające na rozpoznanie uznaje się także pleocytozę (powyżej 5 komórek/µl) i podwyższone stężenie białka. Najpewniejsze rozpoznanie daje połączenie wyników serologicznych, badań molekularnych w CSF oraz obrazu klinicznego pacjenta.

Monitorowanie leczenia opiera się na kontrolnych testach nie‑treponemalnych (RPR/VDRL), wykonywanych zwykle po 3, 6 i 12 miesiącach. Uważa się, że spadek miana czterokrotny (np. z 1:32 do 1:8) w ciągu 6–12 miesięcy świadczy o skuteczności terapii; brak takiego spadku powinien skłonić do ponownej oceny pacjenta i ewentualnego dalszego postępowania.

W praktyce diagnostycznej rutynowo wykonuje się badania krwi na VDRL/RPR oraz TPHA/FTA‑ABS lub EIA. Gdy występują owrzodzenia pobiera się wymaz do PCR, a przy objawach neurologicznych bada się CSF. Dobrze udokumentowany wywiad, szczegółowe badanie kliniczne oraz zdjęcia zmian ułatwiają interpretację wyników i planowanie leczenia.

Jak leczy się kiłę i kiedy szukać pomocy?

Penicylina pozostaje lekiem pierwszego wyboru w terapii kiły. Przy kile pierwotnej, wtórnej i wczesnej utajonej stosuje się jednorazową dawkę penicyliny benzatynowej 2,4 miliona jednostek podaną domięśniowo. Gdy zakażenie jest późne lub czas zakażenia nie jest znany, podaje się trzy dawki po 2,4 mln j.m. w odstępach tygodniowych (łącznie 7,2 mln j.m.). W przypadku neurosyfilisu preferowana jest penicylina benzylowa dożylna w dawce 18–24 mln j.m. na dobę przez 10–14 dni — leczenie odbywa się zwykle w warunkach szpitalnych.

Kiłę wrodzoną leczy się schematami dożylnymi przez 10–14 dni, dobierając sposób podania do wieku i stanu dziecka. U pacjentów uczulonych na penicylinę alternatywami są m.in.:

• doksycyklina 100 mg doustnie dwa razy na dobę przez 14 dni przy wczesnej kile lub przez 28 dni przy kile późnej,
• ceftriakson 1 g dożylnie lub domięśniowo raz dziennie przez 10–14 dni,
• erytromycyna stosowana rzadziej, ponieważ nie chroni skutecznie płodu.

Przy potwierdzonej alergii na penicylinę warto rozważyć odczulanie przed leczeniem, jeśli penicylina jest najlepszą opcją. Ocena skuteczności terapii opiera się na badaniach nie-treponemalnych (RPR/VDRL), które zwykle wykonuje się po 3, 6 i 12 miesiącach od leczenia. Oczekiwanym wynikiem jest czterokrotny spadek mian serologicznych w ciągu 6–12 miesięcy (np. z 1:32 do 1:8); jeśli takiego spadku nie ma, konieczna jest ponowna ocena kliniczna i serologiczna.

W ciągu 24 godzin po podaniu antybiotyku może wystąpić reakcja Jarisch-Herxheimera — objawia się gorączką, bólami mięśni i nasileniem zmian skórnych. Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwgorączkowych i obserwacji pacjenta. Partnerzy seksualni, którzy mieli kontakt z zakażoną osobą w ciągu ostatnich 90 dni, powinni być pilnie ocenieni, przebadani i — w razie potrzeby — leczeni zgodnie ze stadium zakażenia.

Należy niezwłocznie zgłosić się po pomoc medyczną przy:

• bezbolesnym owrzodzeniu,
• wysypce obejmującej dłonie i stopy,
• nietypowej wydzielinie,
• ryzykownym kontakcie seksualnym.

Każda ekspozycja w ciąży wymaga oceny, a objawy neurologiczne, zaburzenia widzenia czy słuchu oraz zmiany psychiczne wymagają natychmiastowej hospitalizacji i konsultacji specjalistycznej. Profilaktyka polega na stosowaniu prezerwatyw, regularnych badaniach przesiewowych u osób aktywnych seksualnie oraz edukacji seksualnej — działania te znacząco obniżają ryzyko zakażenia i dalszej transmisji.