Ospa wietrzna — objawy, leczenie i szczepienia

Czym jest ospa wietrzna?

Omówione zagadnienia obejmują pochodzenie wirusa Varicella zoster (VZV), jego epidemiologię, sezonowe występowanie, grupy podwyższonego ryzyka, przebieg kliniczny, zaraźliwość, mechanizmy odporności oraz ryzyko rozwinięcia półpaśca. VZV powoduje pierwotne zakażenie skóry i błon śluzowych, które typowo objawia się polimorficzną wysypką z grudkami i pęcherzykami. Choroba ma charakter endemiczny i wykazuje nasilenie zachorowań zimą i wczesną wiosną. Najczęściej zapadają na nią dzieci do 10. roku życia, zwłaszcza w wieku wczesnoszkolnym, choć u dorosłych przebieg może być znacznie poważniejszy.

W populacji nieszczepionej ryzyko zakażenia po kontakcie z chorym wynosi około 80–90%. W Polsce notuje się rocznie od około 150 000 do 220 000 przypadków ospy wietrznej. Po przebyciu pierwotnej infekcji rozwija się zazwyczaj długotrwała odporność, lecz wirus nie zostaje całkowicie usunięty — utrwala się w postaci utajonej w zwojach czuciowych. Reaktywacja tego utajonego wirusa objawia się półpaścem (herpes zoster).

Ospa wietrzna należy do chorób wysoce zakaźnych i zwykle jest łatwa do rozpoznania na podstawie charakterystycznej wysypki; przy wątpliwościach diagnostycznych można potwierdzić rozpoznanie testami serologicznymi lub PCR.

Jakie są objawy i przebieg ospy wietrznej?

Okres wylęgania opsy wietrznej wynosi zwykle od 10 do 21 dni, najczęściej około dwóch tygodni od kontaktu z wirusem. Kilka dni przed pojawieniem się wysypki mogą wystąpić objawy prodromalne — ogólne złe samopoczucie, gorączka lub stan podgorączkowy, katar oraz bóle mięśni. Towarzyszą im często symptomy przypominające grypę, takie jak ból głowy i osłabienie.

Wysypka rozwija się po fazie inkubacji i przechodzi przez kolejne stadia:

• plamki,
• grudki,
• pęcherzyki wypełnione płynem,
• nadżerki,
• strupy.

Często można zaobserwować zmiany w różnych fazach jednocześnie. Zwykle wysypka zaczyna się na twarzy i tułowie, a potem obejmuje kończyny; jest przy tym intensywnie swędząca. Objawy kliniczne mogą utrzymywać się do około 21 dni, a zakaźność zwykle trwa od 7 do 10 dni od pojawienia się wysypki.

U dzieci przebieg choroby jest na ogół łagodny i często wystarcza leczenie domowe. Inaczej wygląda to u dorosłych, u osób z osłabioną odpornością oraz u kobiet w ciąży — wtedy rośnie ryzyko powikłań, takich jak:

• zapalenie płuc,
• wtórne infekcje bakteryjne,
• zaburzenia neurologiczne.

Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu klinicznym przeprowadzonym przez pediatrę lub dermatologa dziecięcego. Gdy obraz kliniczny jest nietypowy, stosuje się badania laboratoryjne — PCR wykrywający materiał genetyczny wirusa oraz testy serologiczne.

Kiedy zaczyna się okres zakaźności?

Zakaźność zaczyna się jeszcze zanim pojawi się widoczna wysypka — osiąga szczyt na 24–48 godzin przed pojawieniem się zmian skórnych. Gdy pojawią się pęcherzyki, wirus pozostaje zaraźliwy aż do momentu, gdy wszystkie wyschną i pokryją się strupami; zazwyczaj trwa to 7–10 dni od początku wysypki. Okres wylęgania wynosi 10–21 dni od ekspozycji, co oznacza, że osoba może rozprzestrzeniać wirusa zanim poczuje pierwsze objawy. U pacjentów z osłabionym układem odpornościowym wydalanie wirusa może trwać dłużej, więc czas zakaźności przekracza wtedy typowe 7–10 dni. Ze względu na to epidemiolodzy i wytyczne zalecają izolację chorego oraz osób będących z nim w kontakcie aż do całkowitego zaschnięcia pęcherzyków, co zmniejsza ryzyko zakażenia osób nieuodpornionych.

Jak przenosi się wirus i jakie są drogi zakażenia?

Wirus Varicella zoster (VZV) wnika do organizmu przez śluzówki górnych dróg oddechowych i spojówki. Najczęściej przenosi się drogą kropelkową — jest obecny w wydzielinach powstających podczas kaszlu i kichania. Zakażenie może też nastąpić przez bezpośredni kontakt z płynem z pęcherzyków skórnych. Transmisja od osoby chorej na półpasiec zdarza się rzadziej, ale nadal jest możliwa przy styczności z aktywnymi zmianami skórnymi.

Miejsca zbiorowego pobytu, takie jak przedszkola czy żłobki, sprzyjają szybkiemu rozprzestrzenianiu się wirusa. Bliski kontakt z chorym lub zainfekowanym znacząco zwiększa ryzyko, szczególnie u osób nieszczepionych. Długotrwała ekspozycja, brak ochrony błon śluzowych oraz słabe zabezpieczenie pęcherzyków dodatkowo podnoszą prawdopodobieństwo zakażenia.

Jakie powikłania mogą wystąpić po zakażeniu?

U 2–6% chorych ospa wietrzna może prowadzić do poważnych powikłań. Cięższy przebieg i konieczność hospitalizacji występują częściej u:

• dorosłych,
• osób z osłabionym układem odpornościowym,
• kobiet w ciąży.

Do najczęstszych następstw należą:

• wtórne zakażenia bakteryjne skóry — ropnie i zapalenie tkanki łącznej — wywoływane najczęściej przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes,
• zapalenie płuc, które może mieć podłoże wirusowe lub bakteryjne i zwykle przebiega ciężej u dorosłych oraz u osób immunosupresyjnych,
• powikłania neurologiczne: zapalenie mózgu (encefalitis), ataksja oraz neuropatie, które mogą prowadzić do trwałych ubytków neurologicznych,
• wystąpienie zespołu Reye’a — zwłaszcza po podaniu aspiryny dzieciom podczas infekcji wirusowej,
• ryzyko zespołu ospy wrodzonej u ciężarnych, co może skutkować wadami płodu, bliznami skórnymi i uszkodzeniami układu nerwowego.

Po przebytej chorobie mogą pozostać długotrwałe skutki, jak blizny pozapalne czy utrzymujące się zaburzenia neurologiczne. Nieleczone lub niewłaściwie leczone zakażenia zwiększają prawdopodobieństwo komplikacji, a u osób z upośledzoną odpornością częściej obserwuje się przedłużone wydalanie wirusa i cięższy przebieg choroby.

Jakie jest leczenie objawowe tej choroby?

Leczenie niepowikłanej ospy wietrznej u przeważającej części chorych ogranicza się do opieki domowej i terapii objawowej. Najczęściej stosuje się:

• paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. ibuprofen;
• u dzieci trzeba jednak bezwzględnie unikać aspiryny ze względu na ryzyko zespołu Reye’a.

Na świąd pomagają:

• miejscowe emolienty,
• kąpiele z koloidalnych otrębów owsianych,
• preparaty z cynkiem lub kalaminą,
• a przy nasilonych dolegliwościach stosuje się doustne leki przeciwhistaminowe.

Higiena skóry ma duże znaczenie — warto:

• skracać paznokcie,
• noszyć przewiewne ubrania,
• utrzymywać pęcherzyki w czystości i suchości,
• co ogranicza prawdopodobieństwo wtórnych zakażeń bakteryjnych.

Gdy pojawi się nadkażenie, konieczne bywa leczenie antybiotykiem; zwykle wybierane są preparaty działające na Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, na przykład:

• flucloksacylina,
• amoksycylina z kwasem klawulanowym.

Hospitalizacja i leczenie specjalistyczne są wskazane przy ciężkim przebiegu choroby — np.:

• zapalenie płuc,
• objawy neurologiczne,
• odwodnienie,
• ciężkie zakażenia bakteryjne,
• a także u noworodków i osób z upośledzoną odpornością.

Po ekspozycji można rozważyć pasywną immunizację przeciw VZV u osób z wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu, takich jak:

• nieuodpornione ciężarne,
• noworodki matek zakażonych okołoporodowo,
• pacjenci silnie immunosupresyjni;

Podanie immunoglobuliny zmniejsza szansę powikłań. Objawowe leczenie zwykle prowadzi się do momentu, gdy wszystkie pęcherzyki zaschną i strupy odpadną — proces ten trwa przeciętnie 7–10 dni.

Kiedy stosować acyklowir w ospie wietrznej?

Najlepsze efekty leczenia przeciwwirusowego uzyskuje się, gdy terapię rozpoczęto w ciągu 24–72 godzin od pojawienia się wysypki; później korzyści kliniczne są ograniczone. Acyklowir lub walacyklowir zaleca się w konkretnych sytuacjach:

• Dorośli z ospą wietrzną powinni rozważyć leczenie, ponieważ wraz z wiekiem rośnie ryzyko cięższego przebiegu i powikłań — terapia przeciwwirusowa łagodzi objawy,
• Osoby immunosupresyjne (np. przy przewlekłej steroidoterapii, chemioterapii lub po przeszczepach) otrzymują leczenie rutynowo,
• Leczenie wskazane jest też przy ciężkim przebiegu choroby: zapaleniu płuc, zapaleniu mózgu czy rozległych zmianach skórnych z dużym ryzykiem nadkażeń,
• Kobiety w ciąży brane są pod uwagę w określonych sytuacjach, szczególnie gdy objawy pojawiają się w okresie okołoporodowym lub istnieje zwiększone ryzyko powikłań,
• Noworodki po ekspozycji na VZV lub urodzone od matek, u których wysypka wystąpiła 5 dni przed lub 2 dni po porodzie, także wymagają leczenia.

Ponadto chorzy hospitalizowani z powodu ospy wietrznej są wskazaniem do terapii przeciwwirusowej. Przykładowe schematy i drogi podania (dokładne decyzje i dawki zawsze ustala lekarz):

• u dorosłych acyklowir doustnie 800 mg pięć razy na dobę przez 7 dni; walacyklowir 1 g trzy razy na dobę przez 5–7 dni — dzięki lepszej biodostępności jest wygodniejszy do podawania doustnego,
• u dzieci acyklowir doustnie w dawce 20 mg/kg na podanie, 4 razy dziennie (maksymalnie 800 mg na dawkę), zwykle przez 5 dni,
• w ciężkich przypadkach oraz u pacjentów immunosupresyjnych stosuje się acyklowir dożylnie 10 mg/kg co 8 godzin — w praktyce szpitalnej i w neonatologii dawki mogą być inne i ustala je specjalista.

Korzyści z wczesnego leczenia to m.in. skrócenie czasu gorączki i zmniejszenie liczby nowych pęcherzyków o około 1–2 dni według badań klinicznych. U pacjentów z grup ryzyka leczenie redukuje również częstość powikłań, takich jak zapalenie płuc czy zaburzenia neurologiczne. Decyzja o terapii opiera się na czasie od pojawienia się wysypki, wieku pacjenta, jego statusie immunologicznym oraz nasileniu objawów; acyklowir jest wskazany zwłaszcza przy ciężkim przebiegu i u osób immunosupresyjnych, natomiast walacyklowir bywa preferowany u dorosłych ze względu na wygodę i lepszą biodostępność.

Kto powinien otrzymać szczepionkę przeciw ospie wietrznej?

Szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest zalecana osobom bez udokumentowanej odporności — czyli tym, które nigdy nie przeszły choroby lub nie mają przeciwciał w badaniach serologicznych. Szczepienie:

• zmniejsza ryzyko zakażenia,
• łagodzi przebieg infekcji,
• obniża prawdopodobieństwo wystąpienia półpaśca.

Szczególnie warto rozważyć szczepienie w kilku sytuacjach:

• dzięki dzieci i młodzieży, które nie były wcześniej szczepione ani nie chorowały,
• dorośli bez odporności, zwłaszcza pracownicy ochrony zdrowia oraz personel żłobków i przedszkoli,
• osoby mieszkające z pacjentami z osłabionym układem odpornościowym oraz domownicy noworodków — to tzw. strategia kokonowa, która chroni najsłabszych,
• kobiety w wieku rozrodczym planujące ciążę, jeśli nie mają potwierdzonej odporności na wirusa VZV,
• osoby, które mogą mieć bliski lub długotrwały kontakt z zakażonymi albo z osobami z wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu.

W Polsce szczepienia są elementem profilaktyki i można je wykonać w ośrodkach szczepień; niektóre grupy o podwyższonym ryzyku mogą być objęte określonymi programami szczepień. Istnieją jednak przeciwwskazania. Nie powinny szczepić się osoby z:

• ciężką immunosupresją,
• osoby przyjmujące terapię immunosupresyjną,
• ciąża,
• wcześniejsza ciężka reakcja alergiczna (np. anafilaksja) na składniki szczepionki.

Każde szczepienie poprzedza konsultacja lekarska i weryfikacja przeciwwskazań, dlatego warto omówić swój stan zdrowia z lekarzem przed podaniem preparatu. W praktyce klinicznej stosowane są zarejestrowane preparaty, na przykład szczepionka Varilrix. Koszt szczepienia zależy od wybranego preparatu i miejsca wykonania — szczegółowe informacje udzielą placówki szczepień. Po ekspozycji na wirusa rozważa się przyspieszone szczepienie lub podanie immunoglobuliny osobom zagrożonym ciężkim przebiegiem choroby.