Ostre zapalenie żołądka — objawy, przyczyny i leczenie

Co to jest ostre zapalenie żołądka?

Zapalanie żołądka polega na uszkodzeniu wewnętrznej warstwy ściany narządu — czyli błony śluzowej. Może pojawić się nagle i przebiegać intensywnie, albo rozwijać się stopniowo, dając przewlekłe dolegliwości trawienne. Zmiany w śluzówce mają różne nasilenie: od łagodnych stanów zapalnych po ciężkie, krwotoczne gastropatie z nadżerkami i krwawieniami.

Przyczyn jest wiele — najczęściej wymienia się:

• bakterię Helicobacter pylori,
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
• nadmierne spożycie alkoholu,
• toksyne,
• silny stres,
• niedokrwienie,
• choroby autoimmunologiczne.

Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i badaniach endoskopowych; podstawową metodą jest gastroskopia z pobraniem biopsji śluzówki. Dzięki temu można potwierdzić lub wykluczyć wrzody oraz zmiany nowotworowe. Postępowanie lecznicze i rokowanie zależą od źródła zapalenia oraz stopnia uszkodzenia błony śluzowej.

Jakie są objawy ostrego zapalenia żołądka?

Objawy ostrego zapalenia żołądka pojawiają się nagle i mogą być dość dotkliwe. Najczęściej pacjenci zgłaszają:

• ostry, nasilający się po posiłku ból w nadbrzuszu,
• nudności, które czasem kończą się wymiotami — od wodnistych do, w cięższych przypadkach, krwistych,
• ogólne osłabienie i utrata apetytu,
• szybkie uczucie pełności po jedzeniu,
• objawy dyspeptyczne, takie jak zgaga, kwaśne odbijanie, wzdęcia i gazy.

Jeśli dochodzi do krwawienia, obserwujemy symptomy niedokrwistości: bladość skóry, zawroty głowy, a nawet omdlenia. W niektórych przypadkach przebieg bywa łagodny — objawy mogą być słabo nasilone lub zupełnie nie występować. Krwiste wymioty, bardzo silny ból i omdlenia to tzw. alarmowe symptomy, które wymagają natychmiastowej konsultacji lekarskiej. Przy cięższych albo utrzymujących się dolegliwościach pomocna bywa endoskopia z pobraniem wycinków, co pozwala potwierdzić zapalenie błony śluzowej i ustalić przyczynę.

Jakie są przyczyny ostrego zapalenia żołądka?

Zakażenie Helicobacter pylori występuje u około połowy populacji. U części zakażonych bakteria może wywołać ostre zapalenie błony śluzowej żołądka, co wiąże się z działaniem ureazy oraz toksyn, m.in. CagA i VacA. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) osłabiają ochronną warstwę żołądka — hamując COX‑1 zmniejszają produkcję prostaglandyn, co przy długotrwałym stosowaniu lub dużych dawkach zwiększa ryzyko krwawienia 2–4 razy.

Nadmierne spożycie alkoholu również drażni i powoduje erozje; intensywne picie może doprowadzić do ostrej, krwotocznej gastropatii. Ciężki stres fizjologiczny, na przykład wynikający z oparzeń, urazów, sepsy czy rozległych operacji, prowadzi do niedokrwienia i zaburzeń mikrokrążenia w błonie śluzowej — w efekcie mogą powstać tzw. wrzody stresowe.

Podobnie przy ostrym niedokrwieniu spowodowanym wstrząsem lub niewydolnością krążenia szybko dochodzi do utraty integralności śluzówki. Mechanizmy autoimmunologiczne także odgrywają rolę: przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym wywołują zapalenie i zanik błony śluzowej, często z następstwem niedokrwistości z niedoboru witaminy B12.

Czynniki toksyczne — np. spożycie silnych kwasów, zasad czy innych substancji toksycznych — mogą powodować nagłe, głębokie uszkodzenia śluzówki. Nieprawidłowa dieta i czynniki drażniące, takie jak:

• ostre przyprawy,
• nadmiar kawy,
• jednoczesne przyjmowanie NLPZ i alkoholu,

nasilają dolegliwości i ryzyko uszkodzeń. Do cięższego przebiegu predysponują także osoby starsze (powyżej 65. roku życia), pacjenci z chorobami współistniejącymi — np. serca czy przewlekłą chorobą wątroby — oraz osoby stosujące antykoagulanty lub kortykosteroidy. Badania epidemiologiczne wskazują, że kumulacja czynników ryzyka, na przykład zakażenie H. pylori plus stosowanie NLPZ, znacząco zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zapalenia i jego powikłań.

Czy NLPZ uszkadzają błonę śluzową żołądka?

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) hamują enzymy COX, co prowadzi do spadku produkcji prostaglandyn chroniących błonę śluzową. W rezultacie maleje wydzielanie śluzu i jonów wodorowęglanowych oraz pogarsza się perfuzja ściany żołądka, co zwiększa ryzyko erozji i powstawania wrzodów. Kwas acetylosalicylowy dodatkowo działa miejscowo, często powodując podrażnienie śluzówki. Prawdopodobieństwo uszkodzeń rośnie wraz z dawką i długością terapii.

Do czynników zwiększających ryzyko należą:

• wiek powyżej 65 lat,
• jednoczesne stosowanie antykoagulantów czy kortykosteroidów,
• zakażenie Helicobacter pylori,
• choroby wątroby i serca,
• nadmierne spożycie alkoholu.

Gdy kilka z tych elementów występuje jednocześnie, prawdopodobieństwo krwawienia lub perforacji znacznie wzrasta. W profilaktyce zaleca się leki osłonowe — inhibitory pompy protonowej, jak omeprazol czy pantoprazol, skutecznie zmniejszają częstość erozji i krwawień związanych z NLPZ. Blokery receptorów H2 mają mniejszą skuteczność w zapobieganiu owrzodzeniom, natomiast misoprostol też chroni śluzówkę, choć bywa przyczyną biegunki. Selektywne inhibitory COX-2 zmniejszają ryzyko uszkodzeń żołądkowych, ale wiążą się z wyższym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Zanim rozpocznie się długotrwałą terapię NLPZ, warto ocenić indywidualne ryzyko powikłań i rozważyć eradykację H. pylori u zakażonych. Objawy takie jak silny ból w nadbrzuszu, krwawe wymioty, smoliste stolce czy nagłe osłabienie wymagają pilnej konsultacji lekarskiej i diagnostyki endoskopowej.

Jak diagnozuje się ostre zapalenie żołądka?

W rozmowie z pacjentem koncentrujemy się na:

• nagłym początku dolegliwości,
• stosowanych lekach — zwłaszcza niesteroidowych lekach przeciwzapalnych,
• spożyciu alkoholu,
• poziomie stresu,
• wcześniejszych schorzeniach przewodu pokarmowego.

W badaniu fizykalnym oceniamy:

• tkliwość w nadbrzuszu,
• objawy krwawienia (np. bladość, tachykardię, niskie ciśnienie),
• cechy podrażnienia otrzewnej przy podejrzeniu perforacji.

W rutynowej diagnostyce laboratoryjnej wykonuje się:

• morfologię krwi w celu wykrycia niedokrwistości,
• oznaczenia CRP oraz enzymów wątrobowych i trzustkowych — aminotransferaz, amylazy i lipazy — aby wykluczyć zapalenie trzustki.

Przy podejrzeniu krwotoku istotne są także:

• czas protrombinowy/INR,
• grupa krwi;
• przy aktywnym krwawieniu monitorujemy poziom hemoglobiny i przygotowujemy się do ewentualnej transfuzji.

Gastroskopia pozostaje podstawowym badaniem endoskopowym — pozwala ocenić:

• erytemat,
• nadżerki,
• czynne krwawienie,
• owrzodzenia oraz pobrać wycinki śluzówki.

W trakcie endoskopii pobiera się materiały z antrum i trzonu żołądka do badania histopatologicznego oraz do testów na Helicobacter pylori (test ureazowy, badanie histologiczne, metody molekularne). Testy nieinwazyjne na H. pylori — oddechowy i antygen w kale — mają obniżoną czułość podczas stosowania inhibitorów pompy protonowej oraz przy masywnym krwawieniu. Dlatego przed wykonaniem tych badań zalecane są przerwy:

• 2 tygodnie po odstawieniu PPI,
• 4 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii.

Badania obrazowe, takie jak:

• USG jamy brzusznej,
• tomografia komputerowa,
• wykorzystuje się przy podejrzeniu powikłań (np. perforacji, rozległego krwawienia) lub gdy trzeba wykluczyć inne przyczyny bólu — na przykład zapalenie trzustki lub choroby dróg żółciowych.

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej lub RTG klatki piersiowej w pozycji stojącej może ujawnić wolne powietrze przy perforacji. W diagnostyce różnicowej rozważamy:

• chorobę wrzodową,
• gastropatię żółciową,
• zapalenie trzustki,
• zespół Mallory’ego-Weissa,
• choroby jelit.

Do pilnej endoskopii kwalifikują się pacjenci z:

• niestabilnością hemodynamiczną,
• krwistymi wymiotami,
• smolistymi stolcami,
• szybkim spadkiem hemoglobiny (>2 g/dL),
• koniecznością transfuzji.

Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie skojarzenia wywiadu, badania przedmiotowego, wyników badań laboratoryjnych oraz obrazu gastroskopowego z pobranymi biopsjami i testami na H. pylori — od niego zależy dalsze leczenie i plan postępowania.

Jak wygląda leczenie ostrego zapalenia żołądka?

Pierwszym krokiem w leczeniu ostrego zapalenia żołądka jest wyeliminowanie czynników je wywołujących — przede wszystkim:

• NLPZ,
• alkoholu,
• leków drażniących.

Terapia prowadzi się stopniowo i dobiera do nasilenia objawów. W leczeniu ambulatoryjnym najczęściej stosuje się inhibitory pompy protonowej (PPI), np.:

• omeprazol 20–40 mg/dobę,
• pantoprazol 40 mg/dobę przez 4–8 tygodni.

Są one lekiem pierwszego wyboru, bo skutecznie zmniejszają kwaśność i sprzyjają gojeniu błony śluzowej. Przy łagodniejszych dolegliwościach lub przeciwwskazaniach do PPI można rozważyć blokerów H2, na przykład:

• famotydynę 20 mg dwa razy dziennie.

Doraźnie pomocne bywają leki zobojętniające przy zgadze i bólu, lecz stosuje się je krótko. Dieta powinna być lekka i niskotłuszczowa, z małymi porcjami; warto unikać:

• potraw pikantnych i kwaśnych,
• kawy,
• alkoholu.

Gdy stwierdzi się zakażenie Helicobacter pylori, konieczna jest eradykacja: standardowa potrójna terapia trwa 14 dni i obejmuje:

• PPI,
• amoksycylinę 1 g dwa razy na dobę,
• klarytromycynę 500 mg dwa razy na dobę — o ile lokalna oporność nie przekracza 15%.

Przy podejrzeniu oporności lub po nieudanej terapii stosuje się terapię czterolekową z bizmutem (PPI + bizmut + metronidazol + tetracyklina) przez 10–14 dni. Kontrolę eradykacji przeprowadza się testem oddechowym lub oznaczeniem antygenu w stolcu co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu antybiotyków i 2 tygodnie po odstawieniu PPI. W przypadku nasilonych objawów i krwawień pacjent wymaga hospitalizacji — celem jest:

• stabilizacja hemodynamiczna,
• dożylne uzupełnienie płynów,
• korekta zaburzeń krzepnięcia.

Endoskopowe tamowanie krwawienia obejmuje m.in.:

• założenie klipsów,
• iniekcję adrenaliny,
• koagulację;

gdy to nie wystarcza, stosuje się radiologiczną embolizację lub zabieg chirurgiczny. Po endoskopii u chorych z ciężkim krwawieniem zaleca się dożylne PPI: bolus 80 mg, a następnie wlew 8 mg/godz. przez 72 godziny. Przetoczenie krwi wykonuje się przy hemoglobinie <7 g/dL; u pacjentów z chorobami serca próg wynosi 8 g/dL. Wsparcie miejscowe może stanowić sukralfat 1 g cztery razy na dobę u wybranych pacjentów jako środek osłonowy błony śluzowej. Przy przewlekłym zanikowym zapaleniu błony śluzowej i udokumentowanym niedoborze wskazana jest suplementacja witaminą B12. Jeżeli konieczne jest dalsze stosowanie NLPZ, warto rozważyć:

• obniżenie dawki,
• przejście na selektywne inhibitory COX-2,
• jednoczesną ochronę PPI.

Do hospitalizacji kwalifikują osoby z:

• niestabilnością hemodynamiczną,
• trwającym krwawieniem,
• szybkim spadkiem hemoglobiny (>2 g/dL),
• silnym bólem sugerującym perforację,
• pacjenci powyżej 65. roku życia z chorobami towarzyszącymi.

Po ustabilizowaniu chorego kontrolna endoskopia jest wskazana przy:

• ciężkich nadżerkach,
• opornym krwawieniu,
• podejrzeniu zmian wymagających dodatkowej diagnostyki.

Główne cele terapii to:

• złagodzenie bólu,
• przyspieszenie gojenia błony śluzowej,
• usunięcie czynnika sprawczego.

Zazwyczaj PPI podaje się przez 4–8 tygodni, eradykację H. pylori prowadzi się 10–14 dni, a dalsze postępowanie zależy od obrazu endoskopowego oraz odpowiedzi na leczenie.

Jakie są powikłania ostrego zapalenia żołądka?

W ciężkich lub nieleczonych postaciach najczęstszym powikłaniem jest krwawienie z przewodu pokarmowego — objawia się ono:

• krwistymi wymiotami,
• smolistymi stolcami,
• spadkiem stężenia hemoglobiny.

Uszkodzenie śluzówki może prowadzić do erozji i wrzodów żołądka; głębsze ubytki narażają na perforację ściany żołądka i wtórne zapalenie otrzewnej. Przy masywnym uszkodzeniu rozwijają się ostre gastropatie krwotoczne, a aktywne krwawienie widoczne w trakcie endoskopii wymaga natychmiastowej interwencji. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej często prowadzi do jej zaniku i zaburzeń wchłaniania — np. upośledzone przyswajanie witaminy B12 może wywołać niedokrwistość megaloblastyczną.

Długotrwałe zakażenie Helicobacter pylori lub przewlekła atrofia zwiększają natomiast ryzyko zmian przednowotworowych i raka żołądka. Uporczywe wymioty sprzyjają odwodnieniu oraz zaburzeniom elektrolitowym, takim jak hipokaliemia czy hiponatremia. Ogólnoustrojowe konsekwencje obejmują także niedokrwistość z niedoboru żelaza po przewlekłym krwawieniu, która objawia się bladością, zawrotami głowy i osłabieniem.

W sytuacjach ciężkiego krwotoku konieczne może być:

• przetoczenie krwi,
• endoskopowe tamowanie,
• embolizacja naczyń,
• zabieg chirurgiczny.

Do czynników zaostrzających ryzyko powikłań należą:

• wiek powyżej 65 lat,
• jednoczesne stosowanie NLPZ i leków przeciwkrzepliwych,
• infekcja H. pylori.

Szybka diagnostyka i odpowiednie leczenie — na przykład eradykacja H. pylori, odstawienie NLPZ oraz kontrola źródła krwawienia — znacząco zmniejszają ryzyko dalszych komplikacji.

Kiedy zgłosić się do lekarza przy krwistych wymiotach?

Aktywne wymioty z domieszką krwi lub o „fusowatej” treści wymagają natychmiastowej oceny szpitalnej. Wezwij pogotowie, jeśli pojawi się:

• utrata przytomności,
• omdlenie,
• silne zawroty głowy,
• bladość,
• tętno >100/min lub skurczowe ciśnienie krwi <90 mmHg.

Pilna konsultacja jest też konieczna przy:

• nasilonym bólu w nadbrzuszu,
• szybkim spadku hemoglobiny przekraczającym 2 g/dL.

Osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe albo NLPZ, a także pacjenci z chorobami wątroby czy zaburzeniami krzepnięcia, są w grupie zwiększonego ryzyka i powinny trafić na szybką ocenę lekarską. W domu nie podawaj nic doustnie — ani jedzenia, ani leków — i utrzymaj chorego w pozycji półsiedzącej. Zachowaj próbkę wymiocin lub sprawdź stolec pod kątem smolistych mas; te informacje pomogą ratownikom i lekarzom.

Przy nagłym krwawieniu zespół ratowniczy zabezpiecza drogi oddechowe, zakłada wkłucia dożylne oraz rozpoczyna płynoterapię i transfuzję krwi w zależności od wyników badań. W szpitalu wykonuje się podstawowe badania laboratoryjne (morfologię, INR, grupę krwi), stabilizuje parametry hemodynamiczne i planuje pilną gastroskopię w celu lokalizacji oraz zatrzymania krwawienia. Endoskopia powinna odbyć się zazwyczaj w ciągu 6–24 godzin, a jeśli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, procedura może być przeprowadzona natychmiast.

Leczenie obejmuje dożylne inhibitory pompy protonowej oraz endoskopowe metody tamowania (klipsy, iniekcje, koagulacja); w razie potrzeby stosuje się embolizację naczyniową lub operację. Transfuzję krwi rozważa się zwykle przy poziomie hemoglobiny <7 g/dL; u chorych z chorobami serca próg ten podwyższa się do ok. 8 g/dL.

Gdy krwawe wymioty wystąpiły jednorazowo, pacjent jest stabilny i nie występują czynniki ryzyka, wystarczy pilna konsultacja gastroenterologiczna w ciągu 24 godzin. Przy zgłoszeniu do placówki przygotuj listę przyjmowanych leków, dokumentację medyczną oraz wcześniejsze wyniki endoskopii — przyspieszy to diagnostykę. Krwiste wymioty są objawem alarmowym związanym z ostrymi gastropatiami krwotocznymi, dlatego szybkie rozpoznanie i leczenie zmniejszają ryzyko powikłań.