Podział nowotworów wg WHO — klasyfikacja i jej znaczenie w leczeniu

Co to jest klasyfikacja WHO dla nowotworów?

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób dla Onkologii (ICD-O-3) bazuje na systemie WHO i służy do kodowania morfologii oraz topografii nowotworów. Jej główne zadania to:

• ujednolicenie nazewnictwa,
• umożliwienie porównywania danych epidemiologicznych,
• wsparcie w diagnostyce oraz podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

System wyróżnia trzy osie: morfologię (histologię), topografię (lokalizację anatomiczną) oraz cechy biologiczne i kliniczne guza. Przykładowo rozróżnia się nowotwory nabłonkowe (carcinoma) od mezenchymalnych (sarcoma). WHO określa też podtypy histologiczne oraz stopień złośliwości, co pozwala na porównania wyników między różnymi ośrodkami.

Kody morfologiczne w ICD-O-3 mają postać M-####/y — końcowa cyfra y informuje o zachowaniu nowotworu:

• 0 oznacza łagodny,
• 1 niepewny,
• 2 in situ,
• 3 złośliwy pierwotny,
• 6 złośliwy przerzutowy,
• 9 złośliwy o zachowaniu niepewnym.

Topografia kodowana jest oddzielnie; przykładowo C34 odpowiada płucom. Kody morfologiczne natomiast opisują typ komórek i wzorzec histologiczny. Klasyfikacja WHO stanowi fundament raportów patologicznych, rejestrów nowotworów oraz badań klinicznych. System jest na bieżąco aktualizowany — dodawane są nowe terminy morfologiczne, między innymi dla chłoniaków i białaczek, a także uwzględniane są korelacje między cechami molekularnymi a histologią. Nowotwory klasyfikuje się według pochodzenia komórkowego i podobieństwa do tkanek prawidłowych, co ułatwia ich ocenę zarówno kliniczną, jak i histopatologiczną.

Jak klasyfikacja WHO wpływa na leczenie?

Obecność określonych aberracji molekularnych, zdefiniowanych przez WHO, decyduje o wyborze terapii celowanej. Przykładowo przy białaczce promielocytowej z translokacją t(15;17) stosuje się ATRA w połączeniu z arsenianem, co skutkuje ponad 80% remisji długoterminowych.

W przewlekłej białaczce szpikowej wykrycie BCR-ABL kieruje pacjentów na inhibitory kinazy tyrozynowej, jak imatinib — dzięki temu 10‑letnie przeżycie wzrasta nawet do 80–90%.

Ocena histopatologiczna oraz stopień zróżnicowania guza pozostają kluczowe przy planowaniu leczenia. Nowotwory słabo zróżnicowane zwykle wymagają bardziej agresywnej chemioterapii, podczas gdy dobrze zróżnicowane zmiany mogą pozwolić na mniej inwazyjne podejście.

Stopień zaawansowania choroby, powiązany z klasyfikacją WHO, wpływa natomiast na wybór terapii miejscowej i ogólnoustrojowej — np. we wczesnych stadiach raka płuca często wykonuje się resekcję, a w zaawansowanych stadiach konieczne bywają chemioterapia lub immunoterapia.

W nowotworach litych identyfikacja biomarkerów zmienia strategię leczenia. Obecność HER2 w raku piersi kieruje terapią przeciwciałami monoklonalnymi i poprawia rokowanie. Z kolei w chorobach hematologicznych istotne są immunofenotyp, badania cytogenetyczne oraz obecność mutacji, takich jak FLT3 czy NPM1; te informacje wpływają na schematy chemioterapii, decyzje o przeszczepie i wdrożenie leków ukierunkowanych.

Klasyfikacja WHO ma też praktyczne znaczenie przy rekrutacji do badań klinicznych — precyzyjne określenie podtypu i biomarkerów zwiększa trafność wyników badania. Dane z rejestrów opierające się na tej klasyfikacji umożliwiają porównania skuteczności terapii między ośrodkami oraz pomagają w formułowaniu wytycznych terapeutycznych i programów przesiewowych.

Jakie grupy nowotworów wyróżnia WHO?

WHO rozróżnia trzy podstawowe kategorie nowotworów:

• niezłośliwe,
• miejscowo złośliwe,
• złośliwe.

W zależności od tkanki wyróżnia się nowotwory nabłonkowe — jak rak piersi, płuca czy okrężnicy — oraz nienabłonkowe, do których zaliczamy mięsaki i guzy mezenchymalne. Z punktu widzenia morfologii dzieli się je na:

• guzy lityczne, na przykład raki, mięsaki czy czerniaki,
• nowotwory hematologiczne, czyli białaczki i chłoniaki.

Grupy hematologiczne obejmują nowotwory limfoidalne i mieloidalne; wśród nich znajdują się:

• chłoniaki (np. Hodgkina czy Burkitta),
• białaczki, które mogą przebiegać ostro lub przewlekle.

Do tej kategorii zaliczane są też zmiany z komórek NK oraz nowotwory plazmatyczne, jak szpiczak plazmocytowy. WHO wyróżnia ponadto grupy specjalistyczne według lokalizacji i cech biologicznych — na przykład:

• nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, takie jak gliomy i medulloblastoma,
• czerniak złośliwy,
• nowotwory histiocytarne i dendrytyczne.

Dla każdej grupy organizacja określa charakter biologiczny, ryzyko rozprzestrzeniania się i rekomendacje diagnostyczne, co pozwala planować różne strategie leczenia. W praktyce oznacza to, że wśród raków nabłonkowych rozpoznaje się wiele podtypów histologicznych, a wśród mięsaków mezenchymalnych opisano ponad 50 odrębnych typów. Klasyfikacja chłoniaków rozróżnia postaci B, T, NK oraz chłoniaka Hodgkina. Całość klasyfikacji WHO opiera się na czterech równoległych kryteriach:

• zachowaniu biologicznym,
• pochodzeniu tkankowym,
• typie morfologicznym,
• przynależności do grup specjalistycznych.

Jak WHO klasyfikuje nowotwory hematologiczne?

WHO klasyfikuje nowotory hematologiczne, biorąc pod uwagę pięć głównych kryteriów:

• pochodzenie komórkowe,
• stopień dojrzałości,
• morfologię,
• immunofenotyp,
• zmiany genetyczne.

Na tej podstawie wyróżniono kilka dużych grup nowotworów:

• prekursorowe nowotwory limfoidalne (np. białaczka limfoblastyczna i chłoniak limfoblastyczny),
• guzy z dojrzałych limfocytów B — takie jak przewlekła białaczka limfocytowa, chłoniak grudkowy czy chłoniak rozlany z dużych komórek B,
• nowotwory wywodzące się z dojrzałych komórek T i NK, do których zaliczamy różne typy chłoniaków T.

Osobne kategorie obejmują:

• nowotwory plazmatyczne (szpiczak plazmocytowy),
• zmiany mieloidalne i zaburzenia prekursorowe, jak AML, MDS i MPN,
• nowotwory histiocytarne i dendrytyczne.

Rozróżnienie między białaczką limfoblastyczną a chłoniakiem limfoblastycznym opiera się na wieku komórkowym oraz zakresie zajęcia — czy dominuje szpik, czy tkanki węzłowe. W praktyce diagnostycznej immunofenotyp ma ogromne znaczenie. Typowe markery dla komórek B to:

• CD19,
• CD20,
• CD10.

W białaczkach limfoblastycznych często wykrywa się:

• TdT,
• CD10.

Dla komórek T użyteczne są:

• CD3,
• CD4,
• CD8.

NK oznacza się m.in. przez:

• CD56,
• plazmocyty przez CD38 i CD138.

Badania cytogenetyczne i molekularne znacząco wpływają zarówno na klasyfikację, jak i na prognozę chorób. Pewne aberracje chromosomalne są wręcz charakterystyczne dla konkretnych podtypów — przykładowo:

• t(14;18) łączy się z chłoniakiem grudkowym,
• t(8;14) z chłoniakiem Burkitta,
• t(11;14) z chłoniakiem z komórek mantle.

Z kolei w AML i MDS często stwierdza się liczne mutacje i delecje, które modyfikują rokowanie i dobór terapii. WHO zintegrowała wcześniejsze systemy klasyfikacyjne, takie jak REAL i FAB, łącząc tradycyjną ocenę morfologiczną z danymi immunologicznymi i molekularnymi. W codziennej diagnostyce wykorzystuje się więc zestaw metod:

• mikroskopię,
• immunohistochemię,
• cytometrię przepływową,
• kariotypowanie,
• FISH oraz testy molekularne (NGS/PCR).

Dla celów epidemiologicznych i rejestracyjnych podtypy WHO odwzorowane są w kodach morfologicznych ICD-O-3, co ułatwia porównania między ośrodkami. Dokładne rozpoznanie — na przykład rozróżnienie chłoniaka z komórek B od chłoniaka z komórek T — ma bezpośrednie przełożenie na wybór terapii i kwalifikację pacjenta do odpowiednich badań klinicznych.

Jak ocenia się stopień zróżnicowania nowotworu?

Ocena nowotworów opiera się na kilku kluczowych elementach. Patolog zwraca uwagę na:

• atypię komórkową,
• liczbę mitoz,
• architekturę guza,
• obecność martwicy,
• nacieku.

Do badań używa się najczęściej preparatów barwionych H&E, a czasem uzupełnia się je o badania immunohistochemiczne. Mitozy zwykle liczy się w 10 polach widzenia (10 HPF), a tempo proliferacji określa procentowy wskaźnik Ki-67. Stopnie złośliwości klasyfikuje się najczęściej w systemach G1–G3 lub G1–G4 — im wyższy stopień, tym gorsze zróżnicowanie i rokowanie.

Przykładowo, w raku piersi stosuje się system Nottingham (Elston-Ellis), który ocenia:

• tworzenie cewek,
• pleomorfizm,
• liczbę mitoz.

Suma punktów w nim zawiera się w przedziale 3–9 i odpowiada stopniom I–III. Dla raka prostaty natomiast używana jest skala Gleasona, gdzie wynik sumaryczny mieści się między 6 a 10. W raporcie patomorfologa stopień zróżnicowania zapisuje się jako Gx lub G1–G4 i wpisuje w pole „grade”.

Rejestry populacyjne zbierają informacje o nowotworach złośliwych, korzystając z morfologicznych kodów ICD-O. Stopień zróżnicowania ma znaczenie praktyczne — wpływa na ryzyko przerzutowania i decyzje dotyczące terapii uzupełniającej; na przykład rak piersi oceniony jako Nottingham grade III częściej kwalifikuje się do chemioterapii niż guz o grade I. Ocena histopatologiczna ma jednak ograniczenia. Wyniki mogą być podatne na zmienność między obserwatorami. Lepszą powtarzalność uzyskuje się dzięki standaryzacji kryteriów, szkoleniom, ocenie cyfrowej oraz wsparciu badań molekularnych.

Jak działa TNM i czym są cTNM i pTNM?

Klasyfikacja TNM służy do opisania wielkości i stopnia zaawansowania nowotworu. Litera T oznacza guz — od T0 do T4, czasem z podziałem na podstopnie (np. T1a–T1c). N odnosi się do zajęcia regionalnych węzłów chłonnych (N0–N3), a M informuje, czy występują przerzuty odległe: M0 oznacza ich brak, M1 — obecność. Na podstawie tych danych nowotwór przyporządkowuje się do stadiów I–IV, co ułatwia dalsze decyzje terapeutyczne.

Klasyfikacja kliniczna (cTNM) to ocena wykonana przed leczeniem. Opiera się na:

• badaniu przedmiotowym,
• endoskopii,
• obrazowaniu (USG, TK, MR, PET),
• biopsji.

Pomaga w planowaniu zabiegów, radioterapii i leczenia systemowego; pomaga też w kwalifikacji do badań klinicznych. Gdy brakuje wystarczających informacji, w dokumentacji pojawiają się oznaczenia Tx lub Nx.

Po zabiegu chirurgicznym powstaje klasyfikacja patologiczna (pTNM). Wykorzystuje badanie makroskopowe i histopatologiczne usuniętego guza oraz węzłów, dlatego zwykle odzwierciedla rzeczywiste zaawansowanie choroby dokładniej — uwzględnia marginesy chirurgiczne i mikroprzerzuty. Raporty patologiczne zawierają szczegółowe dane:

• rozmiar guza,
• liczbę zajętych węzłów,
• ewentualne przerzuty.

System TNM jest dopasowany do lokalizacji nowotworu, dlatego definicje T i N różnią się między narządami. Przykłady:

• Płuco: T1 ≤ 3 cm (T1a–T1c), T2 >3–5 cm, T3 >5–7 cm, T4 >7 cm lub naciekanie sąsiednich struktur.
• Sutek: T1 ≤ 2 cm, T2 >2–5 cm, T3 >5 cm.
• Okrężnica: T1 nacieka błonę podśluzową, T2 sięga mięśniówki, T3 przekracza ścianę do tkanki okołotrzewnej, T4 obejmuje otrzewną lub sąsiednie narządy.

Dla trzustki i gruczołu krokowego stosuje się szczegółowe, specyficzne definicje T i N, dostosowane do anatomii i przebiegu choroby. Praktyczne znaczenie TNM jest wielorakie: pomaga prognozować rokowanie (wyższe stadia zwykle wiążą się gorszym przeżyciem), wybierać odpowiednie leczenie miejscowe i systemowe oraz standaryzować raporty, co umożliwia porównywanie wyników między ośrodkami. System ten jest regularnie aktualizowany wraz z postępem w obrazowaniu i technikach histopatologicznych. W dokumentacji klinicznej najpierw wpisuje się cTNM; po resekcji, gdy dostępne są dane patologiczne, zastępuje się je pTNM.

Do czego służą kody ICD-O?

Rejestry nowotworowe gromadzą informacje, kodując jednocześnie lokalizację zmiany i typ histologiczny. Dzięki temu można liczyć wskaźniki zapadalności na 100 000 osób oraz analizować pięcioletnie przeżycia dla poszczególnych podtypów. Standard ICD-O ułatwia porównania między populacjami i ośrodkami, co pomaga wychwycić epidemiologiczne trendy — na przykład rosnącą częstość niektórych podtypów raka płuca albo zmiany w rozkładzie histologicznym.

System wspiera też ocenę programów przesiewowych, takich jak:

• mammografia,
• kolonoskopia,
• badanie cytologiczne,

pozwalając monitorować przesunięcie wykryć ku zmianom in situ lub wcześniejszym stadjom choroby. Rejestry używają kodów morfologicznych i topograficznych, by odróżnić nowotwory pierwotne od przerzutów i rozpoznać wiele diagnoz u jednego pacjenta — to z kolei poprawia jakość danych i zapobiega podwójnemu zliczaniu.

Najnowsza wersja ICD-O-3, skoordynowana z klasyfikacją WHO, wprowadza zaktualizowane terminy morfologiczne, co ma znaczenie zwłaszcza przy kodowaniu chłoniaków i białaczek. Epidemiologia odzwierciedla tu zmiany w diagnostyce molekularnej, dlatego precyzyjne kodowanie jest kluczowe. Kody służą też do kwalifikacji pacjentów do badań klinicznych, audytu jakości raportów patologicznych oraz planowania zasobów w systemie opieki zdrowotnej.

Dane zakodowane w ICD-O umożliwiają publikowanie statystyk o zapadalności i umieralności, a także analizę przeżyć w różnych grupach demograficznych i porównania międzynarodowe. W ten sposób rejestry dostarczają bezpośredniego wsparcia dla polityki zdrowotnej i badań naukowych nad nowotworami.