Wirusy herpes — co warto wiedzieć o zakażeniach i profilaktyce?

Czym są wirusy herpes i jak działają?

Herpeswirusy to rodzina wirusów DNA obejmująca osiem patogenów ludzkich:

• HSV-1,
• HSV-2,
• VZV (HHV-3),
• EBV (HHV-4),
• CMV (HHV-5),
• HHV-6,
• HHV-7,
• HHV-8.

Maj mają podwójną nić DNA i rozmnażają się w jądrze zakażonych komórek. Początkowa faza zakażenia to replikacja lityczna — zachodząca przeważnie w komórkach nabłonka jamy ustnej, skóry lub narządów płciowych — której towarzyszy powstawanie pęcherzyków wypełnionych płynem oraz odczyn zapalny. Po okresie replikacji wirus przemieszcza się wzdłuż aksonów do zwojów nerwowych i pozostaje tam w stanie utajenia przez resztę życia gospodarza. U HSV-1 latencja najczęściej dotyczy zwoju trójdzielnego, a u HSV-2 — zwoju lędźwiowo-krzyżowego.

W fazie utajenia materiał genetyczny występuje jako episomalne DNA z ograniczoną ekspresją genów, co utrudnia jego wykrycie i chroni przed całkowitą eliminacją przez układ odpornościowy. Reaktywacja polega na wznowieniu replikacji i migracji cząstek wirusowych do skóry lub błon śluzowych; może przebiegać z widocznymi objawami lub zupełnie bezobjawowo, jako bezobjawowe wydzielanie wirusa.

Do rozpoznania zakażenia najczulsza jest diagnostyka molekularna — real-time PCR z wymazu pęcherzyka — choć przydatne są też badania serologiczne i hodowla wirusa. Według danych WHO z 2016 roku około 67% osób poniżej 50. roku życia ma przeciwciała przeciw HSV-1, natomiast około 491 milionów ludzi w wieku 15–49 lat (około 13%) jest zakażonych HSV-2.

Wysokie nosicielstwo i nawracający charakter zakażeń sprawiają, że herpeswirusy mają duże znaczenie epidemiologiczne i wpływają na strategie kontroli zakażeń oraz działania w zakresie zdrowia publicznego.

Jakie choroby wywołują wirusy herpes?

HSV-1 najczęściej wywołuje opryszczkę wargową — bolesne pęcherzyki na wardze, które często nawracają. Może też powodować zapalenie spojówek i rogówki, a w rzadkich, lecz poważnych przypadkach doprowadzić do opryszczkowego zapalenia mózgu z ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi. Typowe objawy zakażenia to:

• pęcherzyki wargowe,
• owrzodzenia w jamie ustnej,
• objawy neurologiczne przy zajęciu OUN.

HSV-2 jest główną przyczyną opryszczki narządów płciowych — daje owrzodzenia anogenitalne, bolesne pęcherze i nawroty choroby. U osób z osłabioną odpornością infekcja może przebiegać ciężej, a wirus czasem rozsiewa się do ośrodkowego układu nerwowego. Aktywne zakażenie zwiększa też ryzyko transmisji wirusa HIV.

VZV, czyli wirus ospy wietrznej, w fazie pierwotnej powoduje uogólnioną wysypkę pęcherzykową i gorączkę. Po reaktywacji sprawia półpaśca — jednostronny ból i pęcherzyki układające się wzdłuż dermatomu. Ryzyko zachorowania na półpasiec w ciągu życia wynosi około 30% i rośnie po 50. roku życia.

EBV (wirus Epsteina–Barra) najczęściej odpowiada za mononukleozę zakaźną — objawia się gorączką, bólem gardła, powiększonymi węzłami chłonnymi i uczuciem zmęczenia. Ten wirus bywa też powiązany z niektórymi nowotworami, m.in. chłoniakiem Burkitta, rakiem nosogardzieli oraz niektórymi postaciami chłoniaka Hodgkina.

Cytomegalowirus (CMV) u dorosłych daje zwykle objawy cytomegalii, ale szczególnie groźny jest w ciąży — zakażenie płodu może spowodować trwałe uszkodzenia. Szacuje się, że zakażenia wrodzone dotyczą około 0,5–1% żywych urodzeń, a CMV jest najczęstszą zakaźną przyczyną nabytej utraty słuchu u dzieci.

HHV-6 i HHV-7 są związane z rumieniem nagłym u niemowląt: najpierw wysoka gorączka, potem wysypka. U pacjentów po przeszczepach HHV-6 może rzadko prowadzić do zapalenia mózgu albo zapalenia płuc.

HHV-8, znany jako wirus mięsaka Kaposiego, wiąże się z występowaniem zmian skórnych, zmian na błonach śluzowych i zajęciem narządowym, zwłaszcza u osób z ciężkim niedoborem odporności, np. chorych na HIV. U noworodków i pacjentów immunosupresyjnych przebieg zakażeń herpeswirusami może być uogólniony i ciężki — przykładem jest rozsiane zakażenie opryszczkowe z uszkodzeniem OUN.

W diagnostyce i terapii kluczowe jest szybkie rozpoznanie oraz wdrożenie leczenia przeciwwirusowego, co pozwala ograniczyć powikłania i zmniejszyć ryzyko dalszej transmisji.

Czym różnią się HSV-1 i HSV-2?

HSV-2 częściej powoduje nawroty i częstsze, bezobjawowe wydzielanie wirusa w okolicach genitalnych. Zakażenia genitalne wywołane przez HSV-2 nawracają średnio 4–5 razy w roku, podczas gdy przy HSV-1 nawroty są rzadkie — obserwacyjne dane wskazują na 0–1 epizod rocznie. HSV-1 przeważa w zakażeniach okulofacjalnych i jest główną przyczyną opryszczki wargowej, choć oba typy mogą zaatakować zarówno usta, jak i okolice płciowe.

Sposoby przenoszenia zależą od wieku:

• HSV-1 najczęściej nabywa się w dzieciństwie przez kontakt oralny,
• tymczasem HSV-2 rozprzestrzenia się głównie drogą kontaktów seksualnych.

Jeśli dojdzie do pierwotnego zakażenia matki podczas porodu, ryzyko transmisji wertykalnej wynosi około 30–50%; przy nawrocie to ryzyko spada do poniżej 3%. Bezobjawowe wydzielanie wirusa jest bardziej typowe dla HSV-2 — u nieleczonych osób wirus genitalny można wykryć w około 10–20% dni obserwacji, co zwiększa szansę na przekazanie zakażenia partnerowi.

W diagnostyce serologicznej rozróżnienie typów opiera się na przeciwciałach przeciwko glykoproteinie gG:

• gG1 świadczy o HSV-1,
• gG2 o HSV-2.

Przy aktywnych zmianach najlepszą metodą pozostaje real-time PCR z wymazu. Leczenie obu typów jest zbliżone: acyklowir i walacyklowir stosuje się zarówno w zakażeniu pierwotnym, jak i przy nawrotach. Terapia supresyjna walacyklowirem zmniejsza liczbę nawrotów i w badaniach klinicznych obniża ryzyko transmisji do partnera o około 50%. Różnice kliniczne i epidemiologiczne wpływają na porady dotyczące seksualności, dobór testów serologicznych oraz decyzje o włączeniu leczenia supresyjnego.

Jak przenoszą się wirusy herpes?

Główny sposób przenoszenia wirusów herpes to bezpośredni kontakt z wydzieliną z pęcherzyków lub z przerwaną skórą — wrota zakażenia to błony śluzowe i uszkodzona skóra. U dzieci najczęściej dochodzi do zakażenia HSV-1 przez kontakt oralny, na przykład przez ślinę lub pocałunki. Z kolei HSV-2 oraz infekcje narządów płciowych często rozprzestrzeniają się podczas kontaktów seksualnych typu skóra do skóry.

Do zakażeń wertykalnych dochodzi zwykle przy porodzie, szczególnie gdy matka ma pierwotną infekcję w okresie okołoporodowym; zakażenia wewnątrzmaciczne zdarzają się rzadko. Okres inkubacji wynosi zwykle od 1 do 12 dni. Nawet osoby bezobjawowe lub przewlekli nosiciele mogą okresowo wydzielać wirusa, co zwiększa ryzyko transmisji wśród aktywnych seksualnie osób.

Przenoszenie przez przedmioty (fomity) jest teoretycznie możliwe, lecz rzadkie i zwykle wymaga bezpośredniego kontaktu z płynem pęcherzykowym. Badania sugerują, że prezerwatywy zmniejszają ryzyko zakażenia o około 30%, ale nie wykluczają go całkowicie, ponieważ nie wszystkie obszary skóry są chronione.

Proste środki zapobiegawcze pomagają ograniczyć rozprzestrzenianie się wirusa:

• dokładne mycie rąk,
• unikanie kontaktu z aktywnymi pęcherzami,
• niedotykanie oczu po zetknięciu z zajętymi miejscami.

Terapia supresyjna i leki przeciwwirusowe skracają okres wydzielania wirusa i zmniejszają prawdopodobieństwo zakażenia u partnerów. W ciąży stosowanie leków przeciwwirusowych w trzecim trymestrze obniża ryzyko pojawienia się aktywnych zmian przy porodzie. Dla noworodków najważniejsze jest unikanie ekspozycji na świeże zmiany matki podczas porodu; gdy takie zmiany występują, rozważa się poród przez cięcie cesarskie.

Jak diagnozuje się zakażenia HSV?

Real-time PCR to metoda wykrywająca i ilościowo określająca materiał genetyczny wirusów HSV-1, HSV-2 oraz VZV, dzięki czemu otrzymujemy zarówno wynik jakościowy, jak i pomiar ładunku wirusowego. Materiał do badania można pobrać z różnych miejsc:

• wymazy czy płyn z pęcherzyków,
• wydzielina narządów płciowych,
• przy podejrzeniu zapalenia mózgu konieczne jest oznaczenie DNA w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF),
• próbki od noworodków lub krew.

Testy EUROArray HSV-1/2 VZV oraz EURORealTime HSV-1/2 pozwalają precyzyjnie rozróżnić typ wirusa obecny w próbce. Wynik jakościowy potwierdza obecność wirusa, natomiast wynik ilościowy określa jego ładunek — informacja ta jest szczególnie przydatna przy monitorowaniu leczenia i ocenie odpowiedzi na terapię. Hodowla wirusa bywa stosowana, lecz jest mniej czuła i bardziej czasochłonna niż PCR. Serologia natomiast pokazuje wcześniejszą ekspozycję i status odpornościowy pacjenta, ale nie zastąpi real-time PCR w ostrych zakażeniach i nie zawsze odzwierciedla aktywność choroby.

W sytuacjach okołoporodowych wyniki badań genetycznych wpływają na wybór leczenia przeciwwirusowego oraz postępowanie przy porodzie. Najlepsze efekty diagnostyczne osiąga się łącząc wyniki testów molekularnych i serologicznych z oceną kliniczną pacjenta.

Co wywołuje reaktywację wirusa HSV?

Najczęstszymi wyzwalaczami nawrotów wirusa HSV są:

• stres,
• silne przemęczenie,
• infekcje górnych dróg oddechowych,
• ekspozycja na promieniowanie UV,
• urazy skóry — zwłaszcza przed pojawieniem się opryszczki wargowej.

Zabiegi stomatologiczne często prowokują nawroty związane z HSV‑1, natomiast mechaniczne podrażnienia i otarcia sprzyjają nawrotom w okolicach genitalnych. Osłabiony układ odpornościowy, na przykład w przebiegu immunosupresji czy chorób przewlekłych, zwiększa zarówno częstotliwość, jak i nasilenie epizodów. W praktyce oznacza to, że spada skuteczność kontroli immunologicznej, dzięki czemu wirus może się replikować w zwojach nerwowych i ponownie przenieść na skórę lub błony śluzowe.

Wcześniejszym objawom często towarzyszy swędzenie, pieczenie lub ból — pojawienie się pęcherzyków bywa więc poprzedzone dyskomfortem. Częstotliwość nawrotów zależy od odporności gospodarza i stopnia narażenia na wymienione czynniki. W profilaktyce warto ograniczać czynniki wyzwalające, dbać o wzmocnienie odporności, a gdy potrzebne — sięgać po leki przeciwwirusowe, np. acyklowir lub walacyklowir.

Jak chronić noworodki przed zakażeniem HSV?

Noworodki najczęściej ujawniają objawy zakażenia wirusem HSV w ciągu pierwszych czterech tygodni życia. Mogą one przyjmować postać:

• zmian skórnych,
• problemów z oczami i jamą ustną,
• zapalenia ośrodkowego układu nerwowego,
• uogólnionego zakażenia obejmującego wiele narządów.

Szybkie rozpoznanie ekspozycji i natychmiastowe działania zapobiegawcze znacząco obniżają ryzyko ciężkiego przebiegu. Przed porodem warto dokładnie zebrać wywiad i zbadać ciężarną pod kątem historii opryszczki; przy przyjęciu do porodu pomocne jest ponowne badanie kliniczne, a w wybranych przypadkach oznaczenie przeciwciał IgG, co pozwala oszacować ryzyko zakażenia wertykalnego. Farmakologiczna profilaktyka w trzecim trymestrze może zmniejszyć częstość aktywnych zmian w czasie porodu, a decyzję o jej zastosowaniu podejmuje się na podstawie historii nawrotów i ogólnej oceny ryzyka.

Jeśli w czasie porodu występują aktywne zmiany genitalne lub objawy prodromalne, zalecane jest cięcie cesarskie; pobranie materiału z tych zmian i wykonanie testu PCR u matki ułatwia dalsze decyzje terapeutyczne. Należy unikać kontaktu noworodka z uszkodzoną skórą lub błonami śluzowymi opiekunów oraz ograniczać procedury inwazyjne przy podejrzeniu aktywnej infekcji. Po porodzie osoby z opryszczką wargową nie powinny całować niemowląt, a osoby mające widoczne pęcherze powinny unikać bezpośredniego kontaktu ze skórą dziecka; równocześnie istotne są:

• rygorystyczna higiena rąk,
• zakrywanie zmian u opiekunów,
• stosowanie rękawic przy kontakcie z wydzieliną.

Karmienie piersią jest dopuszczalne, o ile na piersiach nie ma zmian; przy zmianach na brodawce należy karmić z drugiej piersi lub podawać odciągnięte mleko do czasu wygojenia. W sytuacji ekspozycji lub podejrzenia zakażenia u noworodka wykonuje się test PCR z wymazów ze skóry, gardła, krwi oraz z płynu mózgowo-rdzeniowego, jeśli podejrzewane jest zajęcie OUN. Konieczne jest dokładne monitorowanie kliniczne przez pierwsze dni życia, a przy wysokim ryzyku ekspozycji wskazana jest hospitalizacja.

Empiryczne leczenie acyklowirem należy rozpocząć niezwłocznie przy podejrzeniu zakażenia noworodka; standardowa dawka dożylna to 20 mg/kg co 8 godzin. Czas terapii wynosi:

• 14 dni przy ograniczonym zajęciu skóry, oczu lub jamy ustnej,
• 21 dni w przypadku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego lub uogólnionego zakażenia.

Leczenie powinno iść w parze z kontrolą parametrów krwi i czynności nerek. W zarządzaniu personelem i oddziałem obowiązują standardowe środki ostrożności: izolacja noworodków z potwierdzonym lub podejrzanym zakażeniem, ograniczenie odwiedzin oraz monitorowanie opiekunów pod kątem aktywnych zmian skórno-śluzówkowych. Edukacja rodziny ma kluczowe znaczenie — rodzice powinni zostać poinformowani o wczesnych objawach, takich jak:

• gorączka,
• apatia,
• wysypka,
• trudności w karmieniu.

oraz o konieczności natychmiastowego kontaktu z pediatrą. Ponowne badania i obserwacja noworodka przez kilka dni zależą od obrazu klinicznego i wyników PCR. Brak szczepionki sprawia, że najważniejsze są:

• profilaktyka farmakologiczna u matek z nawrotami,
• decyzje o porodzie przez cesarskie cięcie przy aktywnych zmianach,
• rygor higieniczny,
• szybkie działania diagnostyczne i terapeutyczne z zastosowaniem acyklowiru.