Zrosty otrzewnowe — co to jest i jak powstają?

Co to są zrosty otrzewnowe?

Patologiczne pasma włókniste łączą otrzewną ścienną z otrzewną trzewną lub splatają różne narządy w jamie brzusznej. Zrosty otrzewnowe, zwane też adhezjami, powstają wskutek nieprawidłowego gojenia błony otrzewnej. Mogą być następstwem:

• urazów,
• operacji,
• stanów zapalnych,
• radioterapii okolicy miednicy.

Tworzą się z tkanki łącznej i włóknika, przybierając postać pasm, mostków czy cienkich błonek. Ograniczają ruchomość narządów — na przykład jelit, jajników czy macicy — co przekłada się na:

• przewlekłe bóle,
• zaburzenia rytmu wypróżnień,
• mechaniczną niedrożność jelit,
• nabytą niepłodność.

Po zabiegach w obrębie jamy brzusznej i miednicy częstość występowania zrostów szacuje się na 55–100%. Zarówno zrosty brzuszne, jak i te obejmujące jelita, stanowią poważne obciążenie kliniczne i ekonomiczne.

Jak powstają zrosty otrzewnowe?

Po uszkodzeniu otrzewnej szybko pojawia się wysięk osocza i odkładanie fibryny. Ta lepka substancja tworzy mostki łączące powierzchnie narządów już w ciągu 24–48 godzin. Ostateczny los tego fibrynowego rusztowania zależy od aktywności fibrynolizy, czyli działania plazminy i tPA — gdy jest ona osłabiona, zrosty mają większe szanse się utrwalić. Zapalne reakcje, zakażenia oraz obecność krwi czy zanieczyszczeń w jamie brzusznej dodatkowo hamują fibrynolizę i sprzyjają powstawaniu zrostów.

Gdy proces gojenia postępuje, fibroblasty naciekają uszkodzone miejsce, a rozwój nowych naczyń krwionośnych (neoangiogeneza) przyczynia się do zastąpienia fibryny tkanką łączną bogatą w kolagen. To przekształcenie przebiega zwykle w ciągu 3–7 dni. Z czasem włókniste pasma stają się trwałymi zrostami, coraz mniej podatnymi na naturalne mechanizmy ich rozpuszczania.

Bezpośrednimi przyczynami powstawania zrostów są interwencje chirurgiczne i urazy otrzewnej — nasilają one miejscowy stan zapalny i utrudniają reepitelializację mezotelium. Do czynników ryzyka należą:

• wielokrotne operacje,
• niedokrwienie jelit,
• martwica tkanek,
• obecność krwi,
• infekcje,
• napromienianie miednicy,
• schorzenia takie jak endometrioza.

W skrócie: zrosty powstają, gdy lokalna równowaga między odkładaniem fibryny a jej rozkładem zostaje zaburzona, co uruchamia przewlekłą odpowiedź zapalną i remodelowanie tkanek.

Jakie objawy dają zrosty otrzewnowe?

Bezobjawowe adhezje występują stosunkowo często. Dolegliwości pojawiają się dopiero wtedy, gdy włókniste pasma ograniczają ruchomość narządów lub zwężają światło jelita. Najczęściej pacjenci zgłaszają:

• nawracające lub przewlekłe bóle brzucha,
• bolesne skurcze.

Zaburzenia pasażu jelitowego mogą objawiać się:

• zaparciami,
• wzdęciami,
• zmianami rytmu wypróżnień.

Gdy dochodzi do częściowej lub całkowitej niedrożności, pojawiają się:

• nudności,
• wymioty;
• przy całkowitej blokadzie charakterystyczne jest zatrzymanie gazów i stolca.

Typowe cechy adhezyjnej niedrożności jelit (ARD) to:

• kolkowy ból,
• wymioty,
• wzdęcie,
• brak perystaltyki w badaniu przedmiotowym.

Uwięźnięcie lub niedokrwienie jelit przebiega gwałtownie — pacjent skarży się na nagły, silny ból brzucha, często towarzyszy temu gorączka i przyspieszone tętno. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się wtedy:

• leukocytozę,
• podwyższone markery zapalenia,
• co sugeruje ryzyko martwicy i wymaga pilnej oceny.

W ginekologii adhezje w miednicy mniejszej mogą powodować:

• przewlekły ból miednicy,
• dyspareunię,
• deformacje jajowodów,
• zwiększając jednocześnie ryzyko niepłodności i poronień.

Po radioterapii lub przy nowotworach otrzewnej objawy związane z adhezjami mogą się nakładać na objawy choroby podstawowej — przykładowo wodobrzusze może maskować typowe symptomy. W praktyce klinicznej istotne jest rozpoznanie charakteru bólu (kolkowy versus stały), występowania epizodów nawracających oraz objawów zaburzeń pasażu. Cechy uwięźnięcia, takie jak ostra, narastająca klinika, gorączka i leukocytoza, wymagają szybkiej interwencji. Przy podejrzeniu mechanicznej niedrożności jelita cienkiego lub uwięźnięcia niezbędne są badania obrazowe i konsultacja chirurgiczna.

Jak diagnozuje się zrosty otrzewnowe?

Rozpoznanie zrostów otrzewnowych zaczyna się od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Należy zwrócić uwagę na:

• wcześniejsze operacje w obrębie jamy brzusznej,
• epizody kolkowego bólu,
• objawy zaburzeń pasażu.

Te dane kierują wyborem dalszych badań i pozwalają ocenić ryzyko niedrożności. Badania laboratoryjne, jak morfologia czy oznaczenia markerów zapalnych, są pomocne — np. leukocytoza i podwyższone CRP mogą wskazywać na uwięźnięcie lub niedokrwienie jelit.

W diagnostyce obrazowej stosuje się:

• przeglądowe zdjęcia RTG,
• badania z kontrastem doustnym,
• tomografię komputerową z dożylnym środkiem kontrastowym,
• rezonans magnetyczny,
• USG.

Przeglądowe zdjęcia RTG oraz badania z kontrastem doustnym pomagają zlokalizować punkt przejścia i określić stopień niedrożności; kontrast wodny (np. Gastrografin) ma dodatkowo działanie terapeutyczne. Tomografia komputerowa jest badaniem z wyboru przy podejrzeniu mechanicznej niedrożności — uwidacznia poszerzone pętle jelitowe, punkt przejścia, płyn w jamie brzusznej, cechy zamkniętej pętli oraz zmiany sugerujące niedokrwienie. Rezonans magnetyczny bywa przydatny zwłaszcza u pacjentów, u których chcemy unikać promieniowania, głównie przy ocenie zmian w miednicy. USG może wykazać poszerzone pętle i płyn, ale nie pozwala bezpośrednio rozpoznać zrostów, podobnie jak badania endoskopowe (górnego odcinka czy kolonoskopia), które rzadko wpływają na plan leczenia w tej chorobie.

Diagnostyczna laparoskopia pozostaje złotym standardem — umożliwia bezpośrednią wizualizację adhezji, ocenę ich rozległości i jednoczesne wykonanie adhezjolizy. W przypadku niepłodności ginekologicznej ocena obejmuje badania obrazowe i testy drożności jajowodów (np. histerosalpingografia lub sonosalpingografia), a ostateczną, pełną ocenę daje laparoskopowe badanie. Cały proces diagnostyczny opiera się zatem na połączeniu oceny klinicznej, badań obrazowych oraz — gdy to konieczne — diagnostycznej laparoskopii w celu potwierdzenia i leczenia.

Jak rozpoznać zrostową niedrożność jelit?

Rozpoznanie zrostowej niedrożności jelit opiera się na połączeniu oceny klinicznej, badań laboratoryjnych i badań obrazowych — celem jest odróżnienie jej od innych przyczyn niedrożności mechanicznej. Objawy alarmowe i badanie fizykalne są kluczowe. Narastający ból brzucha, żółciowe wymioty oraz szybkie zatrzymanie gazów i stolca sugerują niedrożność mechaniczną. Nagły, narastający ból, gorączka >38°C, tachykardia >100/min, napięcie powłok i objawy otrzewnowe powinny wzbudzić podejrzenie uwięźnięcia lub niedokrwienia jelit.

Dodatkowo leukocytoza >12 000/µL i podwyższony mleczan (>2 mmol/L) wskazują na zwiększone ryzyko niedokrwienia lub martwicy. Badania laboratoryjne — morfologia, CRP, jonogram i stężenie mleczanu — pomagają wykryć sepsę i zaburzenia perfuzji. Pogłębiające się odchylenia wymagają pilnej konsultacji chirurgicznej i przyspieszają decyzje o dalszym postępowaniu.

RTG przeglądowe jest szybkim badaniem przesiewowym. Widoczne poziomy płynów i powietrza oraz poszerzone pętle jelita cienkiego (>3 cm) potwierdzają niedrożność mechaniczną i często przyspieszają dalszą diagnostykę. Tomografia komputerowa z dożylnym kontrastem precyzyjnie lokalizuje punkt przejścia i ujawnia cechy groźne dla żywotności jelita:

• zamknięta pętlę,
• pogrubienie ściany,
• obrzęk krezki,
• obecność płynu w jamie otrzewnej,
• brak wzmocnienia ściany.

Pneumatosis czy gaz w żyle wrotnej wiążą się z cięższym przebiegiem i wymagają szybkiej reakcji. Badania kontrastowe doustne (kontrast wodny) mają wartość diagnostyczną i terapeutyczną — w wybranych przypadkach mogą przyspieszyć rozwiązanie niedrożności. Brak pasażu kontrastu do okrężnicy nakazuje ponowną ocenę pacjenta.

Wywiad operacyjny ma duże znaczenie: przebyte zabiegi brzuszne znacznie zwiększają prawdopodobieństwo, że przyczyną jest zrostowa niedrożność jelita cienkiego. Przy wysokim podejrzeniu i niejednoznacznym obrazie TK wskazana jest diagnostyczna laparoskopia, która jednocześnie pozwala na wykonanie adhezjolizy.

Wskazania do pilnej operacji to objawy otrzewnowe, cechy uwięźnięcia lub niedokrwienia widoczne w badaniach obrazowych oraz narastająca gorączka, leukocytoza i kwasica metaboliczna. Szybkie łączenie danych klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych umożliwia wczesne rozpoznanie zrostowej niedrożności oraz ocenę ryzyka niedokrwienia i martwicy.

Kiedy konieczne jest chirurgiczne uwolnienie zrostów?

Pilna adhezjoliza jest wskazana przy mechanicznej niedrożności jelita cienkiego, zwłaszcza gdy pojawiają się objawy uwięźnięcia lub niedokrwienia. Alarmujące objawy to:

• ostry, narastający ból,
• objawy otrzewnowe,
• wysoka gorączka (>38°C),
• tachykardia powyżej 100/min,
• leukocytoza przekraczająca 12 000/µL,
• podwyższony poziom mleczanu (>2 mmol/L).

Operację rozważa się także, jeśli po 48–72 godzinach leczenia zachowawczego nie następuje poprawa, a stan kliniczny pacjenta się pogarsza. Decyzję potwierdzają badania obrazowe, głównie tomografia komputerowa, które pomagają ocenić zakres i przyczynę niedrożności. Uwolnienie zrostów może być też rozważone przy nawracających epizodach niedrożności oraz w wybranych przypadkach przewlekłego bólu miednicy lub niepłodności, jeśli po dokładnej diagnostyce uzna się adhezje za przyczynę dolegliwości.

Metodą z wyboru jest adhezjoliza laparoskopowa — minimalnie inwazyjna, związana z krótszym pobytem w szpitalu i mniejszym urazem tkanek — pod warunkiem że pacjent jest hemodynamicznie stabilny, nie występuje masywne rozdęcie pętli jelitowych i dostępny jest doświadczony zespół chirurgiczny. Laparotomia pozostaje konieczna przy rozległych, gęstych zrostach, znacznym rozdęciu, perforacji, wstrząsie lub podejrzeniu szerokiej martwicy.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym i wymaga precyzyjnych technik mikrochirurgicznych oraz dokładnej kontroli jamy brzusznej. Gdy stwierdzi się niedokrwienie lub martwicę jelit, często konieczna jest resekcja zmienionego odcinka z rekonstrukcją ciągłości przewodu pokarmowego. Ostateczną decyzję o postępowaniu podejmuje zespół chirurgiczny, integrując dane kliniczne, laboratoryjne i obrazowe. Tylko zabieg operacyjny daje szansę trwałego przerwania zrostów, a wybór techniki wpływa na ryzyko powikłań i możliwość nawrotu.

Jak zapobiegać zrostom pooperacyjnym?

Laparoskopia powoduje mniejsze uszkodzenia otrzewnej i rzadziej prowadzi do powstawania zrostów niż laparotomia, dlatego techniki małoinwazyjne odgrywają kluczową rolę w ich zapobieganiu. Delikatna mikrochirurgia i precyzyjna technika operacyjna ograniczają uszkodzenia mezotelium, zmniejszają krwawienie i skracają czas zabiegu — a to wszystko obniża ryzyko tworzenia się adhezji.

Dokładna hemostaza oraz usuwanie krwi z jamy brzusznej redukują ilość materiału fibrynogennego, a unikanie nadmiernej manipulacji zmniejsza prawdopodobieństwo niedokrwienia tkanek. W wybranych przypadkach użycie barier antyzrostowych, np. folii Seprafilm czy żelów na bazie kwasu hialuronowego, istotnie ogranicza częstość miejscowych zrostów.

Dane z badań randomizowanych i metaanaliz potwierdzają korzyści u pacjentów po zabiegach ginekologicznych i brzusznych, jednak takich barier nie stosuje się rutynowo przy:

• aktywnym zakażeniu,
• przecieku anastomotycznym.

Próby z technikami fibrynolitycznymi i systemową farmakoterapią (m.in. tPA czy inhibitory trombiny) były prowadzone, ale dowody na ich skuteczność kliniczną pozostają ograniczone i mają charakter eksperymentalny.

Optymalizacja gojenia otrzewnej obejmuje:

• kontrolę zakażeń,
• właściwą opiekę pooperacyjną,
• poprawę perfuzji tkanek.

Czynniki te zmniejszają ryzyko zrostów związane z niedokrwieniem, martwicą czy infekcją. Elementy protokołów ERAS, takie jak wczesna mobilizacja i szybkie przywrócenie pasażu jelitowego, wspierają rekonwalescencję, a wczesne żywienie dojelitowe sprzyja naprawie tkanek.

Profilaktyka antyzrostowa ma szczególne znaczenie przy zabiegach o wysokim ryzyku — np. w chirurgii miednicy, cytoredukcyjnej czy przy wielokrotnych operacjach. W takich sytuacjach staranne planowanie, wykorzystanie technik małoinwazyjnych i zastosowanie barier przeciwzrostowych zmniejszają prawdopodobieństwo nawrotu adhezji.

Kluczowe są też edukacja chirurgów i surowe przestrzeganie standardów technicznych, które razem obniżają częstość powstawania zrostów oraz ryzyko powikłań wymagających reoperacji.

Czy zrosty otrzewnowe powodują niepłodność?

Zrosty w miednicy mogą odcinać połączenie jajowodu z jajnikiem, co zaburza mechanizm zapłodnienia — strzępki jajowodu nie sięgają wtedy do komórki jajowej. Jajowód bywa zgięty, skręcony lub zatkany, a takie zmiany prowadzą do nabytej niepłodności z powodu ograniczonej ruchomości i trudności w przechwyceniu oocytu.

W diagnostyce funkcjonalnej stosuje się:

• histerosalpingografię,
• sonosalpingografię,
• diagnostyczną laparoskopię.

Ostateczną ocenę daje diagnostyczna laparoskopia, która jednocześnie umożliwia usunięcie zrostów. Laparoskopowa adhezjoliza może zwiększyć szanse zajścia w ciążę, zwłaszcza gdy to właśnie zrosty są główną przyczyną problemu.

Decyzję o zabiegu operacyjnym podejmuje się indywidualnie, uwzględniając:

• wiek pacjentki,
• czas trwania niepłodności,
• rozległość zrostów,
• alternatywy leczenia, takie jak zapłodnienie in vitro.

Trzeba pamiętać, że każda operacja niesie ryzyko dodatkowego uszkodzenia otrzewnej i wyższego prawdopodobieństwa nawrotu zrostów — szczególnie po reoperacji. Plan postępowania powinien zatem łączyć obrazową ocenę stanu, możliwość adhezjolizy laparoskopowej oraz dalszą strategię leczenia niepłodności.