AGC — czy to rak? Ryzyko i diagnostyka

Co to jest AGC i czy to rak?

AGC w rozmazach cytologicznych występuje u mniej niż 1% pacjentek i jest klasyfikowane w systemie Bethesda jako rodzaj nieprawidłowości. Oznacza to wykrycie atypowych komórek gruczołowych, pochodzących z szyjki macicy lub z endometrium. Nie oznacza to jednak od razu nowotworu — przyczyny mogą być różne:

• zmiany zapalne,
• polipy,
• regeneracja komórek,
• łagodne zmiany w błonie śluzowej macicy.

Z badań wynika, że w 10–38% przypadków AGC towarzyszą zmiany przednowotworowe lub nowotworowe, przy czym około 4% stanowią zmiany złośliwe. AGC może wskazywać na:

• gruczolakoraka in situ (AIS),
• zmiany prekursorowe (CIN2+),
• inwazyjny rak gruczołowy szyjki macicy.

Guzy gruczołowe zwykle niosą większe ryzyko przerzutów. Po stwierdzeniu AGC rekomenduje się dalszą diagnostykę:

• kolposkopię z biopsją,
• test na wysokoonkogenne HPV (HR HPV),
• ocenę endometrium, jeśli to konieczne.

Ważne jest też, by pacjentki były dobrze poinformowane i regularnie kontrolowały swoje zdrowie.

Jakie jest ryzyko raka przy AGC?

W niektórych seriach AGC stwierdza się zmiany u około 14% pacjentek. Ryzyko onkologiczne rośnie zwłaszcza u kobiet po 50. roku życia. Pozytywny wynik testu HR-HPV istotnie podnosi prawdopodobieństwo pojawienia się zmian nowotworowych i przednowotworowych; wirus HPV 18 bywa szczególnie powiązany z adenokarcynomą.

Przy AGC należy pamiętać, że wystąpienie zmian takich jak:

• CIN2,
• CIN3,
• AIS ma znaczenie kliniczne i często uzasadnia bardziej wnikową ocenę.

Rak gruczołowy szyjki macicy wiąże się z gorszym rokowaniem i większą skłonnością do przerzutów niż rak płaskonabłonkowy. Ocena ryzyka opiera się przede wszystkim na wieku pacjentki oraz wyniku HPV, a to one kierują wyborem dalszych badań diagnostycznych i postępowania.

Jakie badania wykonać po wykryciu AGC?

Zalecane badania obejmują kilka istotnych etapów. Na początku wykonuje się test HR HPV, czyli badanie wykrywające obecność wirusa HPV — wynik dodatni zwiększa ryzyko zmian przednowotworowych i nowotworowych. Najbardziej niebezpieczne są genotypy 16 i 18, które wiążą się z wyższym ryzykiem adenokarcinomy.

Kolejny krok to badanie ginekologiczne wraz z kolposkopią, podczas której lekarz ocenia szyjkę macicy i kanał szyjki oraz pobiera biopsję celowaną. Szczególną uwagę przykłada się do pobrania materiału z kanału szyjki, zwłaszcza przy rozpoznaniu AGC — komórki gruczołowe często występują właśnie tam.

U starszych pacjentek (powyżej 45. roku życia) lub przy objawach takich jak krwawienie po menopauzie zaleca się dodatkowo:

• biopsję endometrium,
• łyżeczkowanie jamy macicy.

Wszystkie wycinki poddawane są badaniu histologicznemu, które pozwala rozpoznać CIN2+, AIS lub raka i stanowi podstawę do zaplanowania dalszego leczenia. Gdy wyniki są ujemne, postępowanie obejmuje powtórzenie rozmazu zgodnie z lokalnymi wytycznymi — często wykonywany jest rozmaz czterokrotny lub cykliczne monitorowanie.

W sytuacjach potwierdzonej inwazji lub przed planowanym leczeniem onkologicznym wskazane są badania obrazowe (TK lub MRI), aby ocenić zasięg choroby. Na końcu pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację z ginekologią onkologiczną. Na tym etapie omawia się możliwości terapeutyczne, w tym konizację, bazując na wynikach testu HPV, kolposkopii i histologii. Wytyczne towarzystw ginekologicznych precyzują sekwencję badań oraz kryteria dalszego postępowania przy nieprawidłowej cytologii.

Jak wynik testu HPV i szczepienie wpływają na postępowanie?

Dodatni wynik testu na HPV o wysokim ryzyku, szczególnie typów 16 i 18, znacząco podnosi prawdopodobieństwo wystąpienia zmian CIN2+, AIS lub raka. W takiej sytuacji zwykle wskazana jest pilna kolposkopia z pobraniem wycinków i oceną kanału szyjki, ponieważ obecność HR‑HPV przyspiesza dalszą diagnostykę i skłania do rozważenia zabiegów ekscyzyjnych, jeśli histologia potwierdzi zmiany wysokiego stopnia.

Natomiast ujemny test HPV w połączeniu z prawidłową kolposkopią i biopsją znacząco obniża ryzyko poważnej choroby i często pozwala wrócić do rutynowego nadzoru według lokalnych wytycznych; zwykle rekomenduje się wtedy powtórzenie cytologii z HPV po 12 miesiącach.

Interpretacja wyników u młodych kobiet powinna uwzględniać wiek oraz chęć zachowania płodności — u pacjentek w wieku rozrodczym preferuje się metody oszczędzające, o ile HR‑HPV jest ujemny i nie stwierdzono zmian wysokiego stopnia.

Szczepienia przeciwko HPV, stosowane jako profilaktyka pierwotna, zmniejszają częstość zakażeń i zmian przednowotworowych wywoływanych typami wirusa zawartymi w szczepionkach; badania kliniczne pokazują, że u osób wcześniej nieeksponowanych skuteczność w zapobieganiu CIN2+ przekracza 90%.

Trzeba jednak pamiętać, że szczepienie nie leczy istniejącej infekcji ani już wykrytych zmian w rozmazie, choć w populacji obniża częstość zakażeń HPV 16/18 i wpływa na długoterminową ocenę ryzyka.

Ostateczna decyzja terapeutyczna opiera się na całościowej ocenie: wyniku HR‑HPV, obrazie kolposkopowym, wynikach histologii oraz wieku pacjentki. Dodatni wynik HR‑HPV zwykle powoduje zaostrzenie postępowania, natomiast negatywny wynik wraz z prawidłowymi badaniami dodatkowo uspokaja i umożliwia mniej inwazyjne zarządzanie.

Jak odróżnić AGC od HSIL?

Pierwszym kryterium oceny w cytologii jest rodzaj komórek. AGC dotyczy komórek gruczołowych — zwykle układają się w skupiska albo pojawiają się pojedynczo jako wysokie komórki cylindryczne z powiększonymi, nieregularnymi jądrami i dobrze widocznymi jąderkami. HSIL odnosi się natomiast do komórek płaskich: są to niewielkie komórki z dużym stosunkiem jądra do cytoplazmy, gęstą chromatyną i zazwyczaj bez jąderek.

W obrazie mikroskopowym AGC uwidacznia się przez:

• większe niż normalnie jądra,
• prominentne jąderka.

HSIL charakteryzuje się:

• hiperkromazją,
• pleomorfizmem,
• obecnością mitoz.

Kolposkopia i umiejscowienie zmiany pomagają w rozróżnieniu tych jednostek. HSIL zwykle daje wyraźne zmiany na powierzchni szyjki — acetowhite, mozaikę czy punktację — co ułatwia pobranie biopsji. Zmiany sugerujące AGC mogą mieć źródło w kanale szyjki lub w endometrium i często pozostają niewidoczne podczas kolposkopii; wtedy konieczne bywa pobranie materiału z kanału (endocervical curettage) oraz ocena endometrium.

Test na HPV ma dużą wagę w dalszej diagnostyce. HSIL silniej koreluje z wysokoonkogennymi typami HPV, szczególnie z typem 16. AGC częściej łączy się z HPV 18 lub bywa HPV-ujemne, zwłaszcza gdy zmiana ma pochodzenie endometrialne. Wynik testu HPV naprowadza kolejne kroki, ale nie zastępuje badania histopatologicznego.

Histologia daje ostateczne rozróżnienie:

• HSIL odpowiada zmianom CIN2/CIN3 (dysplazja płaskonabłonkowa),
• natomiast AGC może odpowiadać AIS, adenokarcinoma in situ lub innym zmianom gruczołowym.

Wsparciem w rozpoznaniu są badania immunohistochemiczne, np. p16 i Ki-67 — silne, blokowe zabarwienie p16 sugeruje zmianę zależną od HPV i pomaga odróżnić HSIL od reaktywności. Kategoria ASC-H oznacza wątpliwość między atypią płaską a HSIL i wymaga pilnej kolposkopii z biopsją. Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym oraz ścisłej współpracy między cytologiem a ginekologiem.

Kiedy konizacja jest wskazana po AGC?

Głównym wskazaniem do konizacji jest histologiczne potwierdzenie zmian wysokiego stopnia, takich jak:

• CIN2,
• CIN3,
• AIS.

Zabieg należy także rozważyć przy dodatnim teście HR‑HPV, zwłaszcza gdy kolposkopia jest niejednoznaczna lub nie pozwala na pełną ocenę zmian. Konizacja bywa uzasadniona, gdy biopsja kanałowa daje wyniki niepewne albo gdy podejrzewa się ognisko w kanale szyjki, którego granic nie da się precyzyjnie określić podczas badania. Utrzymujące się bądź postępujące nieprawidłowości w kolejnych cytologiach po wykonanych biopsjach również przemawiają za wykonaniem zabiegu.

Przy kwalifikacji warto brać pod uwagę wiek pacjentki i jej plany prokreacyjne, ponieważ konizacja może wpływać na płodność i przebieg przyszłych ciąż. Po zabiegu wycięty materiał poddaje się szczegółowej ocenie histopatologicznej. Gdy badanie potwierdzi zmianę inwazyjną, konieczne są dalsze badania i leczenie onkologiczne — na przykład ocena obrazowa (TK lub MR) oraz konsultacja z ginekologiem-onkologiem.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i rekomendacjami specjalistów, decyzja o konizacji powinna być podejmowana indywidualnie, uwzględniając wyniki testu HPV, obraz kolposkopowy i wyniki biopsji.