Rak szyjki macicy in situ — skuteczne metody leczenia i dalsze kroki

Co to jest rak szyjki macicy in situ?

Zmiana przedinwazyjna ogranicza się do nabłonka szyjki i nie przekracza błony podstawnej — to odpowiada stadiu 0, czyli carcinoma in situ. W tę kategorię wchodzi także adenocarcinoma in situ (AIS), czyli ognisko gruczołowe w endocervixie. AIS bywa związane z przewlekłą infekcją wysokoonkogennymi typami HPV.

Niepoddane leczeniu zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia, takie jak:

• CIN2,
• CIN3,
• AIS,

mogą z czasem przejść w inwazyjnego raka szyjki macicy. Podczas biopsji kolposkopowej u około 15% pacjentek z AIS stwierdza się jednocześnie ogniska inwazyjne, dlatego przed zastosowaniem leczenia miejscowego należy starannie wykluczyć chorobę inwazyjną.

Rozpoznanie opiera się na badaniach przesiewowych — cytologii i teście HPV — a podejrzenie potwierdza kolposkopia z pobraniem wycinków i badaniem histopatologicznym. AIS różni się od dysplazji płaskonabłonkowej, co wymaga osobnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego. Zmiana ta często przebiega bezobjawowo i najczęściej zostaje wykryta właśnie podczas badań przesiewowych.

Jak leczy się rak szyjki macicy in situ?

Konizacja nożem zimnym (CKC) to podstawowa metoda leczenia raka szyjki macicy in situ — jednocześnie usuwa zmianę i umożliwia ocenę marginesów, co pomaga wychwycić mikroinwazję. Dzięki temu zabieg pełni rolę zarówno diagnostyczną, jak i terapeutyczną.

Jako alternatywy stosuje się procedury pętlowe (LEEP/LLETZ) oraz wycięcia laserowe; LEEP zwykle usuwa mniej tkanki i bywa wybierany w wybranych sytuacjach. Trwają badania, np. EXCISE, które mają porównać skuteczność LEEP z konizacją klasyczną. Gdy istnieje wątpliwość co do inwazji lub podejrzewa się adenocarcinoma in situ (AIS), preferuje się konizację nożem zimnym.

Metody ablacyjne — krioterapia czy terapia laserowa — można rozważyć tylko wtedy, gdy kolposkopia, cytologia i biopsja są ze sobą zgodne i nie ma oznak inwazji; trzeba przy tym pamiętać, że ablacja nie pozwala na ocenę marginesów, więc wybór tej strategii wymaga ostrożności. AIS wymaga bardziej zdecydowanego postępowania.

U pacjentek, które zakończyły rozrodczość, standardem jest prosta histerektomia; radykalna histerektomia nie jest zalecana rutynowo przy braku inwazji. Jeśli po konizacji w AIS stwierdzono dodatnie marginesy, konieczna jest re-ekscyzja lub wykonanie histerektomii.

Terapie zachowawcze i metody oszczędzające płodność opierają się na konizacji z ujemnymi marginesami. Dla pacjentek niepodlegających zabiegowi chirurgicznemu opcją pozostaje radioterapia wewnętrzna (brachyterapia). Radioterapia w skojarzeniu z chemioterapią oraz leczenie paliatywne dotyczą choroby inwazyjnej, a nie standardowo zmian in situ.

Po zabiegach excyzyjnych konieczne są ścisłe kontrole — regularna cytologia i test HPV. Ujemne marginesy zmniejszają ryzyko nawrotu, natomiast marginesy dodatnie zwiększają to ryzyko i zwykle wymuszają dalsze postępowanie terapeutyczne.

Jak potwierdza się rozpoznanie raka szyjki macicy in situ?

Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniu histopatologicznym pobranej tkanki. Wyniki cytologii i testu HPV często wskazują na konieczność dalszej diagnostyki — przy nieprawidłowościach w cytologii lub dodatnim HPV należy wykonać kolposkopię z biopsją ukierunkowaną, aby uzyskać materiał do analizy.

Gdy stwierdza się zmiany wysokiego stopnia lub podejrzewa AIS, rekomenduje się biopsję wycinającą, na przykład:

• konizację,
• biopsję stożkową.

Celem tych zabiegów jest wykluczenie nacieku i ocena marginesów chirurgicznych. Badanie histopatologiczne określa rodzaj zmiany, obecność inwazji oraz stan marginesów — ujemne marginesy zmniejszają ryzyko choroby resztkowej, natomiast dodatnie wymagają dalszych działań terapeutycznych.

Przed zastosowaniem metod ablacyjnych warto skorelować wyniki cytologii i biopsji, by nie leczyć bez możliwości oceny marginesów. Jeśli istnieje podejrzenie inwazji, stosuje się także obrazowanie (np. MRI szyjki macicy) w celu oszacowania zasięgu zmiany. W ciąży zabiegi excyzyjne zwykle odkłada się, chyba że pojawi się podejrzenie choroby inwazyjnej — wtedy diagnostykę przeprowadza się, uwzględniając ryzyko dla pacjentki i płodu.

Czy konizacja pozwala zachować płodność?

U pacjentek z AIS lub zmianami in situ zachowanie płodności jest możliwe, jeśli biopsja wycinająca wykaże ujemne marginesy i brak choroby inwazyjnej, choć wymaga to uważnego nadzoru. Monitorowanie zwykle obejmuje:

• co-testing — cytologię i test HPV,
• pobieranie materiału endocervicalnego co 6 miesięcy przez pierwsze 3 lata.

W podejściu zachowawczym stosuje się:

• konizację (CKC),
• zabiegi pętlowe (LEEP/LLETZ);

Te ostatnie zazwyczaj usuwają mniej tkanki, co wiąże się z niższym ryzykiem powikłań okołoporodowych. CKC natomiast daje pełniejszy materiał do badania histopatologicznego i bywa preferowane przy podejrzeniu AIS. Metaanalizy pokazują, że po zabiegach excyzyjnych rośnie prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego, a ryzyko zależy od głębokości i objętości usuniętej tkanki. Za istotne uważa się zwiększone ryzyko przy głębokości cięcia przekraczającej około 10–15 mm oraz po wielokrotnych excyzjach. Jeśli marginesy są dodatnie albo stwierdzono naciekanie, konieczna bywa re-ekscyzja lub dalsze leczenie chirurgiczne — np. histerektomia — co uniemożliwia zachowanie płodności.

Planując ciążę, warto omówić z ginekologiem ryzyko przedwczesnego porodu i zaplanować opiekę w porozumieniu z położnikiem. W niektórych sytuacjach zamiast natychmiastowego zabiegu preferuje się:

• ścisłe obserwowanie szyjki,
• zaplanowanie zabiegów wspomagających w czasie ciąży, na przykład założenia szwu szyjkowego.

Pacjentka powinna otrzymać jasne informacje o:

• rodzaju zastosowanej procedury (CKC versus LEEP/LLETZ),
• wynikach marginesów,
• ryzyku pozostałości choroby,
• statystycznie zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego zależnym od głębokości wycięcia,
• harmonogramie badań kontrolnych.

Czy histerektomia jest standardem przy gruczolakoraku in situ?

AIS dotyczy gruczołów endocervicalnych i często ma charakter wieloogniskowy, z pojawianiem się odosobnionych ognisk zwanych „skip lesions”. Dlatego u pacjentek, które nie planują potomstwa, rozważa się radykalne usunięcie narządu.

Po zabiegach diagnostycznych takich jak konizacja czy CKC badane są marginesy – jeśli są ujemne, można pomyśleć o leczeniu oszczędzającym płodność. Gdy marginesy są dodatnie, konieczna bywa reekscyzja lub histerektomia. W sytuacji braku nacieku preferuje się simple hysterectomy; histerektomia radykalna nie stanowi standardu przy zmianach in situ.

Przy AIS bez cech inwazji rutynowa limfadenektomia nie jest zalecana. Wskazania do usunięcia macicy obejmują:

• zakończenie rozrodczości,
• dodatnie marginesy po ekscyzji,
• udokumentowaną mikroinwazję,
• niemożność zapewnienia ścisłego nadzoru.

U pacjentek niekwalifikujących się do zabiegu operacyjnego jako opcja alternatywna rozważana jest brachyterapia. Zalecane jest indywidualne podejście i podejmowanie decyzji w zespole onkologii ginekologicznej, z uwzględnieniem wyniku histopatologii, planów reprodukcyjnych pacjentki oraz jej możliwości długoterminowego monitorowania.

Kiedy radioterapia wewnętrzna jest opcją leczenia?

Radioterapia wewnętrzna stosowana jest tylko w określonych sytuacjach. Najczęściej rozważa się ją, gdy operacja jest niemożliwa — na przykład z powodu:

• poważnych chorób współistniejących,
• dużego ryzyka znieczulenia,
• gdy pacjentka odmawia zabiegu chirurgicznego.

W takich przypadkach brachyterapia może pełnić rolę głównej metody leczenia miejscowego. Nie jest natomiast standardem przy zmianach in situ. W chorobie inwazyjnej zwykle dodaje się chemioterapię skojarzoną. Dostępne dziś technologie, takie jak brachyterapia obrazowa oraz IMRT w napromienianiu zewnętrznym, umożliwiają precyzyjniejsze ukierunkowanie dawki promieniowania i jednocześnie ograniczenie ekspozycji zdrowych tkanek. W sytuacjach paliatywnych radioterapia — w tym brachyterapia — służy przede wszystkim:

• kontroli krwawień,
• łagodzeniu bólu.

Planowanie terapii obejmuje badania obrazowe i indywidualne dopasowanie implantów do konkretnej pacjentki. Kluczowa jest ścisła współpraca zespołu: radioterapeutów z ginekologiem onkologiem oraz patologiem. Decyzję o zastosowaniu radioterapii podejmuje się w ramach wielodyscyplinarnego konsylium, po wyczerpaniu opcji chirurgicznych i ocenie stosunku korzyści do ryzyka dla danej pacjentki.

Jakie są zasady dożywotniej kontroli po leczeniu in situ?

Po leczeniu in situ pacjentki wymagają stałego, dożywotniego nadzoru. Sposób monitorowania zależy od zastosowanej terapii i wyniku badania histopatologicznego. Na przykład:

• po leczeniu oszczędzającym zaleca się co-testing — cytologię wraz z testem HPV z pobraniem endocervicalnym co 6 miesięcy przez 3 lata; przy ujemnych wynikach pacjentka wraca do rutynowych badań przesiewowych zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami,
• po histerektomii z powodu AIS proponuje się testowanie na HPV raz w roku przez 3 lata, a przy negatywnych wynikach dalsze postępowanie ustala się lokalnie.

Stan marginesów chirurgicznych ma istotne znaczenie dla intensywności obserwacji: marginesy ujemne zmniejszają prawdopodobieństwo choroby resztkowej, natomiast dodatnie mogą wymagać re-ekscyzji lub rozważenia histerektomii. Nieprawidłowa cytologia albo dodatni test HPV powinny skłonić do niezwłocznej kolposkopii z biopsją ukierunkowaną. Jeśli pojawi się podejrzenie inwazji, przed podjęciem kolejnych decyzji terapeutycznych warto wykonać badania obrazowe, na przykład MRI.

Wczesne kontrole obejmują:

• kolposkopię,
• cytologię,
• test HPV,
• biopsje w razie potrzeby;
• badania obrazowe stosuje się wybiórczo.

Pacjentki informuje się o objawach alarmowych — krwawieniach lub nietypowych upławach — i prosi o szybkie zgłaszanie takich dolegliwości. Opieka pooperacyjna powinna brać pod uwagę jakość życia oraz skutki dla płodności; nadzór obejmuje też ocenę ryzyka przedwczesnego porodu po rozległych excyzjach i wymaga współpracy z położnikiem. Warto rozważyć szczepienie przeciw HPV po leczeniu — badania obserwacyjne wskazują, że może ono obniżać ryzyko nawrotu, jednak decyzję podejmuje zespół terapeutyczny zgodnie z wytycznymi.

Wszystkie decyzje dotyczące kontroli i dalszych interwencji prowadzi zespół wielodyscyplinarny. Obowiązkowe są staranna dokumentacja harmonogramu monitorowania oraz dobra komunikacja z pacjentką. Przestrzeganie tych zasad zwiększa wykrywalność nawrotów i zapewnia zgodność z aktualnymi rekomendacjami badań przesiewowych.