Eozynofilowe zapalenie jelit — objawy, diagnostyka i leczenie

Czym jest eozynofilowe zapalenie jelit?

Eozynofile to granulocyty pełniące kluczową rolę w reakcjach alergicznych i ochronie przed pasożytami. Gdy ich liczba w ścianie przewodu pokarmowego rośnie, tworzą się nacieki eozynofilowe. Eozynofilowe zapalenie jelit to złożony, przewlekły i rzadki zespół chorobowy związany z obecnością tych komórek w różnych odcinkach układu pokarmowego — najczęściej w żołądku i jelicie cienkim. Do wyróżnianych postaci należą m.in.:

• eozynofilowe zapalenie przełyku,
• zapalenie jelita czczego,
• zapalenie okrężnicy,
• zapalenie jelita grubego.

Choroba ma przebieg przewlekły, przebiegający z okresami zaostrzeń i ustępowań. Jej etiologia wiąże się z nadwrażliwością układu odpornościowego i reakcjami na pokarmy, choć dokładne mechanizmy nie są jeszcze w pełni wyjaśnione. W diagnostyce niezbędna jest endoskopia z licznymi wycinkami oraz potwierdzenie w badaniu histopatologicznym zwiększonej liczby eozynofilów. Równocześnie trzeba wykluczyć inne przyczyny eozynofilii, na przykład inwazje pasożytnicze. Dla eozynofilowego zapalenia przełyku przyjęto próg diagnostyczny ≥15 eozynofilów w polu widzenia (HPF), natomiast kryteria dotyczące żołądka i jelita cienkiego nie są jeszcze tak jednolite. Objawy choroby bywają różnorodne i zależą od zajętego odcinka przewodu pokarmowego.

Jakie są objawy eozynofilowego zapalenia jelit?

Ból brzucha jest najczęstszym objawem eozynofilowego zapalenia jelit, często występującym razem z nudnościami i wymiotami. Gdy choroba obejmuje głównie śluzówkę, pacjenci zgłaszają:

• biegunkę,
• luźne stolce,
• spadek masy ciała,
• wzdęcia.

Przy znacznym zajęciu śluzówki mogą też pojawić się hipalbuminemia oraz symptomy niedożywienia. Postać mięśniowa zwykle prowadzi do zwężeń jelit i niedrożności obstrukcyjnej — objawia się kolkowym bólem, wymiotami oraz zatrzymaniem gazów i stolca. Z kolei nacieki podśluzówkowe manifestują się wodobrzuszem wysiękowym i obrzękiem ściany jelita. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się obwodową eozynofilię, a w obrazie klinicznym mogą pojawić się cechy morzyskowe.

Objawy tej choroby mogą przypominać zapalenia jelit lub chorobę refluksową przełyku, co utrudnia rozpoznanie. W cięższych przypadkach opisywano powikłania takie jak:

• perforacja jelita,
• skręt jelit,
• konieczność laparotomii.

Nasilenie i rodzaj dolegliwości zależą od miejsca nacieku:

• w żołądku dominują nudności i wymioty,
• w jelicie cienkim — ból brzucha i utrata masy,
• w jelicie grubym — biegunka i krwawienie.

W wywiadzie pacjentów często występują choroby alergiczne i atopowe.

Jakie mechanizmy immunologiczne odpowiadają za chorobę?

Dominująca odpowiedź immunologiczna typu Th2 odgrywa kluczową rolę w powstawaniu eozynofilowego zapalenia. Antygeny pokarmowe aktywują komórki prezentujące antygen, co kieruje różnicowaniem limfocytów Th2 i stymuluje wydzielanie cytokin takich jak:

• IL-4,
• IL-13,
• IL-5.

To właśnie IL-5 odpowiada za dojrzewanie, przeżywalność i napływ eozynofilów, a dodatkowo IL-3 i GM-CSF potęgują ich funkcje. Cytokiny alarmowe pochodzące z nabłonka, na przykład TSLP i IL-33, oraz miejscowa produkcja eotaksyny (CCL11) przez komórki nabłonkowe i fibroblasty naprowadzają eozynofile na ścianę przewodu pokarmowego. Eozynofile posiadają receptor CCR3, który ułatwia ich chemotaksję w odpowiedzi na eotaksynę.

Po dotarciu do tkanki komórki te aktywują się i degranulują, uwalniając toksyczne białka — m.in. major basic protein (MBP), eozynofilową peroksydazę (EPO) i eozynofilowe białko kationowe (ECP) — co uszkadza nabłonek, zwiększa przepuszczalność błony śluzowej i zaburza funkcję jelit, przekładając się na dolegliwości kliniczne. Degranulacja sprzyja też lokalnej martwicy i zapaleniu, a przewlekła aktywacja układu immunologicznego skłania do wydzielania czynników wzrostu, w tym TGF-β.

W rezultacie dochodzi do przebudowy ściany jelita, włóknienia i powstawania zwężeń, a utrzymujący się napływ komórek zapalnych prowadzi do przerostu grudek chłonnych i obrzęku ściany przewodu pokarmowego. Interakcje z komórkami tucznymi oraz przeciwciałami IgE zwiększają nadwrażliwość na alergeny pokarmowe. U niektórych pacjentów usunięcie ekspozycji na alergen zmniejsza nacieki eozynofilowe, a badania kliniczne pokazują, że terapie ukierunkowane na IL-5 redukują liczbę eozynofilów w tkance i łagodzą objawy, co potwierdza centralną rolę IL-5 w mechanizmie choroby.

Jak przebiega diagnostyka eozynofilowego zapalenia jelit?

Diagnostyka eozynofilowego zapalenia jelit to proces wieloetapowy, wymagający współpracy gastroenterologa, patomorfologa i alergologa. Zaczyna się od dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego — zbiera się informacje o:

• alergiach pokarmowych,
• chorobach atopowych,
• stosowanych lekach,
• podróżach i możliwym kontakcie z pasożytami,
• objawach niedożywienia i cechach niedrożności.

W badaniach laboratoryjnych wykonuje się morfologię z rozmazem, by sprawdzić eozynofilię we krwi obwodowej, oraz oznacza się stężenie albumin i inne parametry odżywcze (żelazo, ferrytyna, witamina B12, foliany). Istotne są też markery zapalenia (CRP/OB) oraz całkowite i swoiste IgE — wszystkie wyniki trzeba odnosić do obrazu klinicznego pacjenta. Diagnostyka pasożytnicza obejmuje minimum trzy badania kału na jaja, larwy i patogeny oraz serologie ukierunkowane na np. Strongyloides; równocześnie wyklucza się infekcje bakteryjne i grzybicze.

Badania obrazowe — TK jamy brzusznej oraz enterografia TK lub MR — są wskazane przy podejrzeniu:

• pogrubienia ściany,
• zwężeń,
• niedrożności czy perforacji.

Badania kontrastowe pomagają ocenić przewężenia, a USG wykrywa płyn w jamie otrzewnej. Endoskopowo wykonuje się gastroskopię i kolonoskopię, a w razie potrzeby enteroskopię kapsułkową lub donosową. Ważne jest pobranie wielu wycinków z widocznie zmienionych oraz pozornie zdrowych odcinków jelita, ponieważ nacieki eozynofilowe mają zwykle charakter ogniskowy — zaleca się co najmniej 6–8 wycinków z zajętego segmentu.

W ocenie histopatologicznej opis powinien zawierać:

• liczbę eozynofilów na pole widzenia,
• ich rozmieszczenie w warstwach ściany,
• cechy degranulacji,
• obecność mikroabscesów oraz znaki zapalenia lub włóknienia.

Raport patologa powinien umożliwiać porównanie zmian z danymi klinicznymi i endoskopowymi, co ułatwia interpretację. Diagnostyka różnicowa koncentruje się na wykluczeniu:

• celiakii,
• wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,
• choroby Crohna,
• reakcji polekowych,
• pierwotnych chorób eozynofilowych i inwazji pasożytniczych.

Decyzje terapeutyczne opierane są na takim wykluczeniu innych przyczyn. Dalsze postępowanie obejmuje testy alergologiczne (skórne i oznaczenia swoistych IgE) oraz ocenę dietetyczną w celu zaplanowania eliminacji pokarmowej. W razie potrzeby wykonuje się kontrolne biopsje, aby ocenić odpowiedź na leczenie, a przy powikłaniach mechanicznych konsultuje się chirurgów. Kompletną dokumentację diagnostyczną tworzy się, łącząc wyniki badań krwi, obrazowych, endoskopowych i histopatologicznych, co pozwala potwierdzić rozpoznanie i prowadzić skuteczną diagnostykę różnicową.

Jak leczymy eozynofilowe zapalenie jelit?

Strategia leczenia zależy od nasilenia choroby oraz miejsca zajęcia przewodu pokarmowego. Terapia zwykle łączy modyfikacje diety, leki i — w razie potrzeby — zabiegi chirurgiczne.

Dieta

Dieta elementarna oparta na aminokwasach w dziecięcej postaci eozynofilowego zapalenia przełyku daje około 90% szans na remisję histologiczną; u dorosłych efektywność jest niższa. Empiryczne diety eliminacyjne ograniczające 4–6 grup pokarmowych, a także klasyczna Six-Food Elimination Diet (mleko, jaja, pszenica, soja, orzechy, ryby i owoce morza) osiągają remisję kliniczną i histologiczną u około 50–70% pacjentów, w zależności od populacji. Testy skórne i pomiary swoistych IgE bywają pomocne przy identyfikacji alergenów, lecz ich wartość diagnostyczna jest ograniczona. Planowanie jadłospisu powinno przebiegać w zespole z dietetykiem i alergologiem, by terapia żywieniowa była skuteczna i bezpieczna.

Farmakoterapia

Krótkie kursy ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów szybko łagodzą objawy w zaostrzeniach, jednak długotrwałe stosowanie wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych. Miejscowe steroidy — na przykład budesonid w formie lepkiej lub dojelitowej — redukują nacieki eozynofilowe przy mniejszym odsetku efektów ubocznych. Inhibitory pompy protonowej zaleca się przy towarzyszącym refluksie oraz jako element terapii zapalenia przełyku. Leki przeciwhistaminowe i przeciwleukotrienowe mogą łagodzić świąd i skurcze jako leczenie objawowe, jednak ich trwała skuteczność jest ograniczona. W wybranych przypadkach stosuje się biologiczne leki ukierunkowane na IL‑5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) albo blokujące szlak IL‑4/IL‑13 (np. dupilumab) — zmniejszają one liczbę eozynofilów w tkance, a poprawa dolegliwości zależy od doboru pacjenta. W cięższych, opornych postaciach rozważa się immunosupresję (azatiopryna, mykofenolan), choć dowody na ich skuteczność są ograniczone.

Interwencje chirurgiczne

Chirurgia — np. resekcja jelita czy laparotomia — jest zarezerwowana dla powikłań mechanicznych: niedrożności, perforacji, skrętu jelit czy opornych zwężeń. Operacje usuwają ogniska komplikacji, ale podstawowa choroba może nawracać w innych odcinkach przewodu pokarmowego.

Monitorowanie i dalsze postępowanie

Remisja kliniczna nie zawsze oznacza, że ustąpiły zmiany histopatologiczne, dlatego kontrolne endoskopie z biopsjami są niezbędne do oceny odpowiedzi na leczenie. Zwykle badanie powtarza się po 8–12 tygodniach od rozpoczęcia terapii indukcyjnej; kolejne terminy ustala indywidualnie zespół terapeutyczny. Monitorowanie obejmuje również ocenę stanu odżywienia, stężenia albumin, markerów zapalnych oraz obserwację działań niepożądanych, zwłaszcza związanych ze steroidami i lekami immunosupresyjnymi. Leczenie prowadzi multidyscyplinarny zespół: gastroenterolog, alergolog, dietetyk i chirurg dobierają terapię na podstawie lokalizacji zmian, nasilenia objawów, wyników histologii oraz obecności powikłań. U niektórych pacjentów konieczne jest łączenie diety i farmakoterapii, aby skutecznie kontrolować zapalenie i zapobiegać komplikacjom.

Jakie są powikłania eozynofilowego zapalenia jelit?

Przewlekłe nacieki eozynofilowe prowadzą do włóknienia i przebudowy ściany jelita, co z czasem powoduje:

• powikłania mechaniczne,
• zaburzenia metaboliczne.

Zwężenia błony śluzowej mogą wywołać niedrożność — objawiającą się napadowym bólem, wymiotami i zatrzymaniem gazów — a w cięższych przypadkach wymagana jest hospitalizacja i interwencja endoskopowa bądź chirurgiczna. Gdy uszkodzenie jest zaawansowane, istnieje ryzyko perforacji z następczym zapaleniem otrzewnej, co często kończy się laparotomią. Rzadziej obserwuje się skręty jelit lub martwicę odcinka przewodu pokarmowego; są to ostre stany zagrażające życiu i nierzadko wymagające resekcji chorego fragmentu jelita.

Przewlekły proces zapalny sprzyja powstawaniu owrzodzeń, w tym w obrębie dwunastnicy, co zwiększa ryzyko krwawienia i wynikającej z niego anemii. Utrata białka przez przewód pokarmowy prowadzi do hipalbuminemii, obrzęków oraz zatrzymywania wody, a klinicznie widoczny jest ujemny bilans białkowy i niedożywienie. U dzieci przewlekły niedobór pokarmowy hamuje wzrost i opóźnia rozwój. Dodatkowo leczenie immunosupresyjne i steroidowe zwiększa podatność na zakażenia wtórne, także grzybicze.

Takie powikłania często wymagają intensywnej opieki gastroenterologicznej, dłuższej hospitalizacji i zabiegów chirurgicznych, takich jak laparotomia czy resekcja jelita.

Jak wygląda długoterminowa opieka gastroenterologiczna?

Częstotliwość kontroli stanu zdrowia zależy od aktywności choroby. W fazie indukcyjnej pacjentów monitoruje się klinicznie i endoskopowo co 8–12 tygodni. Gdy choroba jest ustabilizowana, wizyty ambulatoryjne odbywają się rzadziej — zwykle co 3–6 miesięcy, a zespół terapeutyczny dostosowuje plan opieki długoterminowej do indywidualnych potrzeb.

Monitorowanie kliniczne obejmuje:

• ocenę objawów,
• masy ciała,
• stanu odżywienia;
• u dzieci dodatkowo co 3 miesiące mierzy się wzrost i obwód głowy.

W karcie pacjenta dokumentuje się zapotrzebowanie kaloryczne i bilans białkowy. Badania laboratoryjne, takie jak morfologia z rozmazem i oznaczenie eozynofili we krwi obwodowej, wykonuje się początkowo co 3 miesiące, a następnie co 6–12 miesięcy. Przy zaburzeniach odżywiania zaleca się częstsze oznaczanie:

• albumin,
• ferrytyny,
• żelaza,
• witaminy B12,
• kwasu foliowego — zwykle co 3–6 miesięcy.

CRP i inne markery zapalenia są oceniane w zależności od obrazu klinicznego. Endoskopia z pobraniem wycinków pozostaje podstawową metodą oceny remisji histopatologicznej, ponieważ ustąpienie objawów nie zawsze idzie w parze z poprawą w obrazie histologicznym. Pierwszą kontrolną gastroskopię lub kolonoskopię planuje się zazwyczaj po 8–12 tygodniach terapii indukcyjnej; kolejne badania wykonuje się co 6–12 miesięcy lub wcześniej, jeśli nastąpi zaostrzenie.

Przy zajęciu jelita cienkiego stosuje się kapsułkową enteroskopię lub obrazowanie MR/CT. Edukacja żywieniowa i opieka dietetyczna obejmują:

• układanie oraz monitorowanie diet eliminacyjnych,
• ocenę skutków niedoborów,
• kontrolę przyjmowanych kalorii oraz makroskładników.

Regularne konsultacje z alergologiem pomagają wykryć potencjalne alergeny i skorygować dietę. Przed rozpoczęciem leczenia przeciwciałami monoklonalnymi wymagane są badania przesiewowe — na przykład testy w kierunku gruźlicy — oraz okresowe oceny eozynofili i innych parametrów bezpieczeństwa. Przy terapii immunosupresyjnej konieczne jest badanie TPMT przed podaniem azatiopryny; przez pierwsze 3 miesiące kontroluje się morfologię i enzymy wątrobowe co miesiąc, a później co 3 miesiące.

Monitorowanie działań niepożądanych obejmuje:

• kontrolę ciśnienia tętniczego,
• poziomu glikemii oraz
• ocenę gęstości kości przy długotrwałym stosowaniu steroidów.

Densytometrię wykonuje się i powtarza co 1–2 lata w przypadku przewlekłej terapii sterydowej. Szczepienia oraz profilaktyka zakażeń powinny być zaplanowane przed rozpoczęciem immunoterapii. W razie nawrotu choroby lub powikłań mechanicznych szybka diagnostyka obrazowa i endoskopowa oraz sprawna koordynacja z chirurgiem są kluczowe.

Dokładna dokumentacja przypadku ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych i ocenę długoterminowych wyników leczenia. Wsparcie psychospołeczne oraz edukacja pacjenta i jego rodziny obejmują:

• rozpoznawanie objawów zaostrzenia,
• opracowanie planu postępowania w domu,
• dostęp do dietetyka i grup wsparcia.

Opieka interdyscyplinarna — łącząca gastroenterologa, alergologa, dietetyka i chirurga — pozwala optymalizować opiekę długoterminową.