Eozynofilowe zapalenie jelit — objawy, przyczyny i leczenie

Czym jest eozynofilowe zapalenie jelit?

Choroby te charakteryzują się zwiększonym napływem eozynofilów do błony śluzowej, a niekiedy także do warstwy mięśniowej lub podśluzówkowej. To grupa rzadkich, zapalnych schorzeń przewodu pokarmowego obejmująca:

• przełyk,
• żołądek,
• jelito cienkie,
• jelito grube.

Najczęściej spotykane jednostki to:

• eozynofilowe zapalenie przełyku,
• eozynofilowe zapalenie żołądka,
• postać obejmująca zarówno żołądek, jak i jelito cienkie.

Zapalenie ma zwykle przebieg przewlekły i potwierdza się je obecnością eozynofilów w wycinkach biopsyjnych. U wielu pacjentów chorobie towarzyszy atopia lub uczulenie na pokarmy — w takich przypadkach reakcje alergiczne często wywołują albo podtrzymują proces zapalny. Leczenie może być farmakologiczne lub dietetyczne i często prowadzi do remisji, choć często potrzebne jest długotrwałe obserwowanie chorego.

Jakie są objawy eozynofilowego zapalenia jelit?

Objawy eozynofilowego zapalenia jelit zależą od tego, który odcinek przewodu pokarmowego jest zajęty i jak głęboki jest naciek. Przy zapaleniu przełyku dominują:

• trudności w połykaniu,
• zatrzymywanie kęsa,
• objawy przypominające refluks — często nasilenie dolegliwości zmienia się sezonowo.

Gdy choroba obejmuje żołądek i jelita, pacjenci skarżą się na:

• nudności,
• wymioty,
• ból brzucha,
• biegunkę,
• wzdęcia,
• spadek masy ciała.

W postaci śluzówkowej przeważają symptomy związane z uszkodzeniem błony śluzowej, czyli:

• ból,
• biegunka,
• utrata wagi;

w cięższych przypadkach może pojawić się hipoalbuminemia. Nacieki w warstwie mięśniowej mogą prowadzić do:

• niedrożności odźwiernika,
• niedrożności jelita cienkiego.

Natomiast zmiany podśluzówkowe bywają przyczyną wysiękowego wodobrzusza. Opisywano też inne powikłania, takie jak:

• zapalenie dróg żółciowych,
• zapalenie trzustki,
• owrzodzenia dwunastnicy.

U dzieci dodatkowo obserwuje się:

• zahamowanie przyrostu masy,
• trudności z karmieniem.

Co powoduje eozynofilowe zapalenie jelit?

Patogeneza eozynofilowego zapalenia jelit jest złożona i wieloczynnikowa. W proces zaangażowane są:

• geny,
• uszkodzona bariera nabłonkowa,
• odpowiedź immunologiczna typu Th2.

Predyspozycje genetyczne wynikają z wariantów wpływających na funkcję nabłonka i regulację cytokin — przykładowo CAPN14 i TSLP były badane w odniesieniu do przełyku. Gdy nabłonek zostaje naruszony, antygeny pokarmowe lub środowiskowe mogą przez niego przenikać. To z kolei aktywuje komórki prezentujące antygen i kieruje odpowiedź układu odpornościowego w stronę polarizacji Th2. Komórki Th2 wydzielają cytokiny, m.in. IL-5, IL-3 i GM-CSF, które sprzyjają namnażaniu, aktywacji i wydłużonemu przeżyciu eozynofilów.

Równocześnie nabłonek i komórki śródmiąższowe syntetyzują eotaksynę (CCL11), przyciągającą eozynofile przez receptor CCR3 — mechanizm kluczowy dla ich rekrutacji do tkanek. Zgromadzone eozynofile degranulują, uwalniając cytotoksyczne mediatory takie jak major basic protein (MBP), eosinophil cationic protein (ECP) oraz eosinophil-derived neurotoxin (EDN). Te substancje uszkadzają komórki nabłonka, zwiększają jego przepuszczalność i stymulują fibroblasty, co prowadzi do przebudowy tkanki. W efekcie rozwija się przewlekłe zapalenie, które manifestuje się objawami klinicznymi.

Rola immunoglobuliny E (IgE) nie jest jednolita — część reakcji może zachodzić niezależnie od IgE. Do obrazu choroby dokładają się też czynniki środowiskowe i sezonowe, modulujące nasilenie zapalenia. Zróżnicowane fenotypy eozynofilowego zapalenia jelit odzwierciedlają odmienne mechanizmy patogenetyczne oraz miejsce, w którym dominuje naciek eozynofilowy.

Jaka jest rola eozynofilów i cytokin w chorobie?

Eozynofile pełnią kluczową rolę w odpowiedzi immunologicznej, uwalniając zawartość swoich ziaren — proces nazywany degranulacją. W wyniku tego wydzielane są białka takie jak:

• MBP,
• ECP,
• EDN,

które mogą uszkadzać nabłonek i zaburzać barierę śluzówkową. Skutkiem jest utrata jonów i białek, co klinicznie przejawia się biegunką i spadkiem masy ciała. Równocześnie cytokiny prozapalne tworzą sieć regulacyjną podtrzymującą ten stan zapalny. Przykładowo IL-5, produkowana przez limfocyty Th2 oraz komórki ILC2, silnie wspiera dojrzewanie i mobilizację eozynofilów ze szpiku. Z kolei IL-3 i GM-CSF wydłużają przeżycie tych komórek w tkankach i nasilają ich aktywność. Chemokiny z rodziny eotaksyn — CCL11, CCL24 i CCL26 — kierują migracją eozynofilów przez receptor CCR3, co prowadzi do miejscowego zwiększenia nacieku.

Przewlekła aktywacja eozynofilów może zainicjować remodelowanie ściany przewodu pokarmowego: mediatory eozynofilowe pobudzają fibroblasty i stymulują wydzielanie TGF-β, co sprzyja włóknieniu, zwężeniom i komplikacjom mechanicznym, takim jak niedrożność czy zwężenie przełyku. W badaniu histopatologicznym eozynofilowego zapalenia widuje się wzrost liczby eozynofilów, obecność pozakomórkowych ziarnistości oraz mikroabscesy eozynofilowe; rozmieszczenie nacieku często koreluje z fenotypem schorzenia.

Warto podkreślić, że związek między zmianami biochemicznymi a obrazem klinicznym nie zawsze jest prosty ani liniowy. Dla przykładu w eozynofilowym zapaleniu przełyku przyjęto próg ≥15 eozynofilów/HPF, jednak nasilenie objawów nie zawsze odzwierciedla gęstość nacieku. Badania terapeutyczne wykazują, że modulacja cytokin — zwłaszcza blokada IL-5 — obniża liczbę eozynofilów w tkankach i poprawia obraz histologiczny, choć korzyść kliniczna bywa częściowa. W codziennej praktyce ocena ekspresji cytokin oraz cech degranulacji dostarcza istotnych informacji prognostycznych i pomaga w wyborze terapii biologicznej lub innych strategii immunomodulujących.

Jak rozpoznaje się eozynofilowe zapalenie jelit?

Rozpoznanie eozynofilowego zapalenia jelit opiera się na trzech filarach:

• obrazie klinicznym,
• endoskopii z wielokrotną biopsją,
• potwierdzeniu obecności eozynofilów w badaniu histopatologicznym.

Przy podejrzeniu eozynofilowego zapalenia przełyku (EoE) zaleca się wykonanie endoskopii z pobraniem wycinków u wszystkich dorosłych pacjentów. Gdy podejrzewane są zmiany w innych odcinkach przewodu pokarmowego, wskazana jest gastroskopia i/lub kolonoskopia z wycinkami pobranymi z kilku miejsc. W mikroskopie ocenia się liczbę eozynofilów w polu widzenia; dla EoE przyjmuje się próg ≥15 eozynofilów na HPF. Poza liczebnością histopatologia obejmuje także ocenę degranulacji eozynofilów i uszkodzenia nabłonka, a niekiedy wykrywa się pozakomórkowe ziarnistości czy inne cechy zapalenia. Najczęściej stwierdza się typ śluzówkowy, ale możliwe są też zmiany głębsze. Należy pamiętać o wykluczeniu przyczyn wtórnych, takich jak:

• zakażenia pasożytnicze,
• leki,
• choroby układowe.

Dodatkowo wykonuje się morfologię z liczbą eozynofilów krwi obwodowej, oznaczenie albuminy w kierunku hipalbuminemii oraz badania alergiczne i dietetyczne. Badania obrazowe przydają się w sytuacjach, gdy podejrzewa się niedrożność lub wodobrzusze. Diagnozowanie wymaga współpracy gastroenterologa i patologa, a czasem także alergologa. Rozpoznanie histopatologiczne ma kluczowe znaczenie, ponieważ objawy kliniczne są często niespecyficzne. W diagnostyce różnicowej trzeba rozważyć:

• mikroskopowe zapalenie jelita,
• infekcje,
• choroby zapalne jelit,
• zaburzenia czynnościowe.

Jak leczy się eozynofilowe zapalenie jelit?

Plan leczenia ustala się w zależności od lokalizacji choroby i stopnia jej nasilenia. Główne cele to osiągnięcie remisji klinicznej i histologicznej oraz zapobieganie i kontrola powikłań.

Sterydy, zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe (np. budesonid), skutecznie wywołują remisję i zmniejszają liczbę eozynofilów w wycinkach. W eozynofilowym zapaleniu przełyku preferuje się preparaty miejscowe — płukanki lub tabletki przeznaczone do połykania — natomiast doustne sterydy rezerwuje się dla ciężkich zaostrzeń.

W przypadkach opornych, rozważa się leki immunosupresyjne, takie jak azatiopryna, które mogą stanowić alternatywę dla terapii steroidowej. Do kontroli zapalenia u wybranych pacjentów stosuje się też leki przeciwzapalne, np. mesalazynę (Pentasa).

Istotną rolę odgrywa terapia dietetyczna: diety eliminacyjne ukierunkowane na alergeny lub diety elementarne mogą wywołać remisję zarówno u dzieci, jak i dorosłych, zwłaszcza przy udokumentowanej nadwrażliwości pokarmowej. Dietę warto prowadzić w ścisłej współpracy z alergologiem i dietetykiem, z regularnym monitorowaniem stanu odżywienia.

Inhibitory pompy protonowej często łagodzą objawy eozynofilowego zapalenia przełyku i stanowią pierwszy etap leczenia. Gdy występują zwężenia przełyku, stosuje się endoskopowe poszerzenia.

W cięższych, opornych postaciach choroby rozważa się leki biologiczne ukierunkowane na IL-5 lub inne mediatory; ich włączenie wymaga specjalistycznej kwalifikacji i monitorowania. Część tych preparatów jest refundowana w określonych wskazaniach.

Leczenie objawowe obejmuje:

• nawadnianie,
• uzupełnianie niedoborów pokarmowych,
• kontrolę bólu.

Przy zwężeniach lub niedrożności konieczne bywają zabiegi endoskopowe, a czasem interwencje chirurgiczne. Monitorowanie pacjenta opiera się na kontrolnych endoskopiach z biopsjami oraz badaniach laboratoryjnych oceniających remisję histologiczną.

Decyzje terapeutyczne podejmuje zespół specjalistów — gastroenterologów, alergologów i dietetyków — a terapia długoterminowa wymaga regularnych ocen i dostosowań.

Kiedy stosować dietę eliminacyjną w tej chorobie?

Dieta eliminacyjna ma sens przede wszystkim wtedy, gdy istnieją kliniczne lub alergologiczne przesłanki, że pokarm wywołuje stan zapalny — dotyczy to zwłaszcza eozynofilowego zapalenia przełyku (EoE). Do wskazań należą m.in.:

• dodatnie testy alergiczne (skórne lub specyficzne IgE),
• osobista lub rodzinna atopia towarzysząca objawom,
• brak odpowiedzi na leczenie farmakologiczne,
• chęć uniknięcia długotrwałej terapii steroidami.

U dzieci ważnym kryterium są zaburzenia wzrostu lub niedożywienie związane z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego. W praktyce warto też brać pod uwagę subiektywne zgłoszenia pacjenta — np. nasilenie objawów po nabiale, jajkach czy cytrusach. Istnieją różne podejścia:

• dieta elementarna jest najskuteczniejsza w EoE, osiągając remisję histologiczną u około 90% dzieci,
• empiryczna eliminacja sześciu głównych grup pokarmowych (nabiał, jajka, pszenica, soja, orzechy, ryby) daje remisję u 50–70% chorych,
• diety ukierunkowane na wynik testów alergicznych sprawdzają się w mniejszym stopniu, choć mogą być użyteczne, gdy testy wskazują konkretny alergen.

Wdrożenie takiej diety powinno być wieloetapowe i prowadzone przez zespół — gastroenterologa, alergologa i dietetyka — ze wstępną oceną stanu odżywienia. Standardowo przeprowadza się okres próbny trwający około 6–8 tygodni z monitorowaniem objawów, a remisję potwierdza endoskopia z biopsją po zakończeniu eliminacji. Po osiągnięciu poprawy produkty wprowadza się stopniowo, pojedynczo co 4–8 tygodni, i kontroluje histologię po każdym wznowieniu lub po wystąpieniu nawrotu. U dzieci trzeba dodatkowo śledzić masę i wzrost oraz uzupełniać niedobory, jeśli się pojawią.

Dietę eliminacyjną należy odradzać, gdy brak jest przesłanek łączących objawy z żywnością, przy wysokim ryzyku niedożywienia, braku współpracy lub ograniczonym dostępie do kontroli endoskopowych. Jeśli po prawidłowo przeprowadzonym cyklu eliminacji nie następuje poprawa, wskazane jest podjęcie leczenia farmakologicznego i ponowna ocena roli pokarmów w patogenezie.

Jakie są powikłania i rokowania eozynofilowego zapalenia jelit?

Najpoważniejsze powikłania eozynofilowego zapalenia jelit wynikają z przebudowy tkanek. Włóknienie ściany przewodu pokarmowego prowadzi do zwężeń, które objawiają się:

• dysfagią,
• okresowym zatrzymaniem kęsa,
• często wymagają endoskopowego poszerzenia.

Głębszy naciek obejmujący mięśniówkę zwiększa ryzyko niedrożności odźwiernika lub jelita cienkiego. Zajęcie warstw podśluzówkowych sprzyja gromadzeniu płynu i tworzeniu się wysiękowego wodobrzusza. U niektórych chorych dochodzi do utraty białka przez przewód pokarmowy, co prowadzi do:

• hipalbuminemii,
• obrzęków,
• zaburzeń stanu odżywienia.

Rzadziej pojawiają się:

• zapalenie dróg żółciowych,
• zapalenie trzustki,
• owrzodzenia dwunastnicy — ich występowanie zależy od lokalizacji i rozległości zmian zapalnych.

Przewlekły proces zapalny znacząco obniża jakość życia: wywołuje przewlekłe bóle, problemy z odżywianiem i nawracające zaostrzenia, które utrudniają funkcjonowanie w życiu społecznym i zawodowym. U dzieci konsekwencje obejmują:

• zahamowanie przyrostu masy ciała,
• opóźnienie wzrostu; długotrwałe niedożywienie może zaburzać rozwój.

Rokowanie bywa różne. Wielu pacjentów osiąga remisję kliniczną i histologiczną po leczeniu farmakologicznym, diecie eliminacyjnej lub terapii biologicznej, ale spora grupa doświadcza przewlekłego przebiegu z nawrotami. Niepomyślne czynniki to m.in.:

• opóźnione rozpoznanie,
• głęboki naciek eozynofilowy,
• fenotyp fibrostenotyczny.

Wczesne rozpoznanie oraz agresywna kontrola zapalenia zmniejszają ryzyko zmian strukturalnych i potrzebę zabiegów endoskopowych czy chirurgicznych. Monitorowanie pacjentów powinno obejmować:

• kontrolne endoskopie z biopsjami,
• ocenę stanu odżywienia,
• badania laboratoryjne, w tym oznaczanie albuminy.

Regularna współpraca gastroenterologa, alergologa i dietetyka poprawia wyniki leczenia i jakość opieki. Przy zwężeniach endoskopowe poszerzenie szybko łagodzi dolegliwości, lecz nie usuwa przyczyny zapalenia i czasem wymaga powtórzeń. Pacjentom zaleca się szybkie zgłaszanie się przy objawach zaburzeń połykania, uczestnictwo w regularnych kontrolach endoskopowych przy potwierdzonej chorobie oraz korzystanie z kompleksowej opieki żywieniowej — zarówno dzieci, jak i dorośli potrzebują indywidualnych zaleceń dietetycznych.