Nadnercza — co to jest i jakie pełnią funkcje w organizmie?

Czym są nadnercza i gdzie się znajdują?

Nadnercza to parzyste gruczoły dokrewne, zwykle mierzące 3–5 cm. Leżą nad górnym biegunem nerek, w tylnej części jamy brzusznej, w przestrzeni zaotrzewnowej. Pełnią kluczową rolę w gospodarce hormonalnej organizmu i pomagają utrzymać homeostazę. Dzięki licznym tętnicom są bardzo dobrze ukrwione, a ich unerwienie zapewnia splot nadnerczowy.

Wytwarzane przez nie hormony biorą udział m.in. w:

• reakcji na stres,
• regulacji metabolizmu,
• kontroli ciśnienia krwi,
• utrzymaniu równowagi wodno-elektrolitowej.

Zmiany ogniskowe — takie jak guzy, guzki czy incydentaloma — pojawiają się częściej u osób starszych. W badaniach obrazowych incydentaloma stwierdza się u około 1–7% pacjentów, a u osób powyżej 65. roku życia odsetek wzrasta do 7–10%. Każde wykryte ognisko wymaga szczegółowej oceny obrazowej i badań hormonalnych, żeby ocenić jego czynność oraz ryzyko zezłośliwienia.

Jakie hormony wydzielają nadnercza i jakie są ich funkcje?

Kora nadnerczy wytwarza trzy zasadnicze grupy hormonów:

• glikokortykosteroidy,
• mineralokortykosteroidy,
• androgeny.

Najważniejszym glikokortykosteroidem jest kortyzol — zwiększa glukoneogenezę, powoduje rozpad białek i mobilizuje rezerwy tłuszczu. W ciągu doby wydziela się go około 10–20 mg. Kortyzol tłumi reakcje odpornościowe, działa przeciwzapalnie i uczestniczy w regulacji rytmu dobowego. Jego poziom rośnie w odpowiedzi na stres za pośrednictwem osi podwzgórze–przysadka–nadnercza (HPA): CRH z podwzgórza pobudza przysadkę do wydzielania ACTH, które stymuluje syntezę kortyzolu, a ten z kolei hamuje wydzielanie CRH i ACTH poprzez ujemne sprzężenie zwrotne.

Do mineralokortykosteroidów należy przede wszystkim aldosteron, kluczowy dla równowagi sodowo‑potasowej i objętości krwi. Aldosteron zwiększa zwrotne wchłanianie sodu i wydalanie potasu w nerkowych kanalikach, co wpływa na ciśnienie tętnicze. Jego wydzielanie jest głównie zależne od układu RAAS oraz od stężenia potasu; dobowa produkcja mieści się zwykle w przedziale kilkudziesięciu do kilkuset mikrogramów.

Kora produkuje też androgeny, takie jak DHEA, które pełnią funkcję prekursorów dla hormonów płciowych. U dorosłych mężczyzn mają ograniczone znaczenie, natomiast u kobiet i u dzieci przyczyniają się do kształtowania cech płciowych.

Rdzeń nadnerczy wydziela katecholaminy — adrenalinę i noradrenalinę — uruchamiające reakcję „walki lub ucieczki”. Te hormony przyspieszają tętno, zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego; noradrenalina dodatkowo powoduje skurcz naczyń obwodowych, a adrenalina rozszerza oskrzela i stymuluje glikogenolizę. Ich uwalnianie następuje szybko i jest zależne od bezpośredniego pobudzenia współczulnego.

Hormony nadnerczy wpływają szeroko na metabolizm, gospodarkę wodno‑elektrolitową, ciśnienie krwi oraz funkcje płciowe. Zarówno nadmiar, jak i niedobór tych hormonów daje charakterystyczne zespoły kliniczne — przykładowo nadmiar kortyzolu prowadzi do zespołu Cushinga, nadmiar aldosteronu do pierwotnego hiperaldosteronizmu, a nadmierne wydzielanie katecholamin występuje w pheochromocytoma.

Jak zbudowane są nadnercza: kora i rdzeń?

Kora nadnerczy stanowi około 90% masy gruczołu i dzieli się na trzy warstwy:

• kłębkowatą (10–15% kory) - odpowiada głównie za syntezę aldosteronu,
• pasmowatą (60–80% kory) - miejsce, gdzie duże spongiocytowe komórki produkują kortyzol,
• siatkowatą (5–15%) - wytwarza androgeny nadnerczowe, w tym DHEA.

Rdzeń nadnerczy zajmuje około 10% masy gruczołu i zbudowany jest z komórek chromochłonnych, zanurzonych w gęstej sieci naczyń. Te komórki magazynują i uwalniają katecholaminy — głównie adrenalinę i noradrenalinę. Obecność enzymu PNMT w rdzeniu umożliwia przekształcenie noradrenaliny w adrenalinę, a proces ten jest stymulowany przez kortyzol pochodzący z kory.

Ukrwienie nadnerczy pochodzi z trzech tętnic: górnej, środkowej i dolnej, natomiast odpływ krwi odbywa się przez jedną żyłę nadnerczową — prawą, która uchodzi do żyły głównej dolnej, oraz lewą, wpadającą do żyły nerkowej. Krew z kory przepływa przez sieć zatokową do rdzenia, co pozwala kortyzolowi oddziaływać na enzymy rdzeniowe.

Unerwienie rdzenia pochodzi z przedzwojowych włókien współczulnych, które uwalniają acetylocholinę; z tego względu rdzeń często opisuje się jako zmodyfikowany zwoj współczulny. Kora natomiast jest przede wszystkim regulowana hormonalnie przez ACTH, a jej unerwienie współczulne jest skąpe.

Z punktu widzenia embriologii, kora wywodzi się z mezodermy, podczas gdy rdzeń rozwija się z komórek grzebienia nerwowego. W praktyce klinicznej do istotnych zaburzeń kory należy wrodzony przerost nadnerczy, natomiast guzy rdzenia, np. guz chromochłonny (pheochromocytoma), skutkują nadmiernym wydzielaniem katecholamin.

Jak objawia się nadczynność kory nadnerczy?

Nadczynność kory nadnerczy daje szerokie spektrum objawów, które zależą od tego, który hormon dominuje: glikokortykosteroidy (kortyzol), aldosteron czy androgeny. Przewlekłe podwyższenie kortyzolu zwykle prowadzi do otyłości centralnej — wydatny tułów i tuż przykręgosłupowe „bawole karki” przy jednoczesnym chudnięciu kończyn. Charakterystyczne są też:

• zaokrąglona twarz,
• osłabienie mięśni bliższych części kończyn,
• cienka, łatwo ulegająca uszkodzeniom skóra ze skłonnością do siniaków,
• szerokie, purpurowe rozstępy (>1 cm).

Pacjenci często gorzej się goją i są bardziej podatni na infekcje. Nadmiar kortyzolu ma też wyraźne konsekwencje metaboliczne:

• insulinoodporność,
• hiperglikemię,
• rozwój cukrzycy,
• zaburzenia profilu lipidowego,
• nadciśnienie.

Kości ulegają demineralizacji, co u wielu chorych kończy się złamaniami kręgów. U dzieci objawia się to inaczej — zahamowaniem wzrostu przy jednoczesnym wzroście masy ciała. Zwiększone wydzielanie aldosteronu, czyli pierwotny hiperaldosteronizm (zespół Conna), manifestuje się:

• nadciśnieniem,
• często opornym na leczenie,
• zaburzeniami gospodarki potasu.

Typowe dolegliwości to:

• hipokaliemia z osłabieniem mięśni,
• parestezjami,
• poliurią i polidypsją,
• zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Szacuje się, że pierwotny hiperaldosteronizm występuje u około 5–10% osób z nadciśnieniem, a przy nadciśnieniu opornym odsetek ten rośnie do 10–20%. Nadmierne wydzielanie androgenów u kobiet prowadzi do objawów androgenizacji:

• hirsutyzmu,
• nasilonego trądziku,
• łysienia typu męskiego,
• zaburzeń miesiączkowania;
• w cięższych przypadkach mogą pojawić się zmiana barwy głosu czy powiększenie narządów płciowych.

U dzieci androgeny mogą wywołać przedwczesne dojrzewanie. Guzy hormonozależne — gruczolaki czy rak nadnercza — mogą powodować nagłe i szybkie nasilenie objawów. Pacjenci często skarżą się na:

• przewlekłe zmęczenie,
• osłabienie,
• utrata masy mięśniowej,
• ból w nadbrzuszu,
• zwłaszcza jeśli guz jest duży.

Rak nadnercza bywa agresywny, prowadząc szybko do pełnoobjawowej nadczynności i wyniszczenia; istnieje jednak także postać subkliniczna, z łagodnym wzrostem wydzielania hormonów bez wyraźnych cech klinicznych. Taka skąpoobjawowa forma może ujawnić się przez izolowane zaburzenia metaboliczne — pogorszenie kontroli glikemii, trudności w leczeniu nadciśnienia czy nieuzasadnioną osteoporozę. Powikłania nadczynności kory nadnerczy to:

• zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i udarów,
• większa podatność na złamania osteoporotyczne,
• liczne zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe.

Przy podejrzeniu nadczynności warto zwrócić uwagę na jednostronność zmian, szybkie narastanie dolegliwości, ciężkie nadciśnienie i cechy androgenizacji — te sygnały pomagają ukierunkować diagnostykę i odróżnić gruczolaka od raka nadnercza czy zmian przerzutowych.

Jakie są objawy niedoczynności kory nadnerczy?

Niedobór kortyzolu i/lub aldosteronu wiąże się z charakterystycznym zestawem dolegliwości:

• przewlekłym zmęczeniem,
• osłabieniem mięśni,
• utratą masy ciała,
• utratą apetytu.

W pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy, zwanej chorobą Addisona, dołączają do nich często:

• nudności,
• wymioty,
• biegunka,
• bóle brzucha.

U dzieci oraz u dorosłych w stanie zwiększonego stresu metabolicznego częściej obserwuje się hipoglikemię. Gdy brak aldosteronu ma charakter pierwotny, pojawiają się zaburzenia gospodarki elektrolitowej:

• hiponatremia,
• hiperkaliemia,
• odwodnienie,
• niskie ciśnienie tętnicze.

To klinicznie objawia się zawrotami głowy i omdleniami przy zmianie pozycji. Charakterystycznym znakiem pierwotnej postaci choroby jest też hiperpigmentacja skóry i błon śluzowych, wynikająca z podwyższonego stężenia ACTH. W niedoczynności wtórnej najczęściej brakuje kortyzolu z powodu niskiego poziomu ACTH, natomiast aldosteron pozostaje zwykle w normie. Taki obraz występuje np. po nagłym odstawieniu długotrwałej terapii glikokortykosteroidami lub przy schorzeniach przysadki.

Początkowo symptomy bywają niespecyficzne — apatia, utrata masy mięśniowej, zaburzenia snu i gorsza tolerancja wysiłku — lecz w sytuacjach stresowych (infekcja, zabieg) może rozwinąć się ostra niewydolność nadnerczy. Ostra postać przebiega gwałtownie: wstrząs nadnerczowy z ciężką hipotonią, wymiotami, silnym bólem brzucha i zaburzeniami świadomości.

Najczęstszą przyczyną pierwotnej niedoczynności w krajach rozwiniętych jest autoimmunologiczne zapalenie nadnerczy; inne przyczyny to:

• zakażenia,
• przerzuty,
• krwotok,
• chirurgiczne usunięcie gruczołów.

Badania laboratoryjne zwykle pokazują obniżone stężenie kortyzolu. W pierwotnej postaci towarzyszy temu podwyższone ACTH oraz zmiany elektrolitowe — hiponatremia i hiperkaliemia. Rozpoznanie wymaga uwagi na objawy przewlekłe, ale też szybkiego reagowania na alarmujące znaki ostrego kryzysu, takie jak ciężka hiponatremia, hipoglikemia czy wstrząs nadnerczowy.

Diagnostyka: jakie badania wykonać?

Diagnostyka opiera się przede wszystkim na badaniach hormonalnych, testach dynamicznych i obrazowaniu, które wykonuje endokrynolog we współpracy z radiologiem i chirurgiem. Poranny pomiar kortyzolu, wykonywany około 8:00, daje wstępny obraz funkcji kory nadnerczy — wartości poniżej 3 µg/dL (83 nmol/L) przemawiają za niewydolnością, natomiast wyniki powyżej 15–18 µg/dL praktycznie ją wykluczają.

Do rozpoznawania zespołu Cushinga używa się:

• testu hamowania deksametazonem (1 mg, overnight);
• poziomu kortyzolu po teście >1,8 µg/dL (50 nmol/L), co świadczy o nieprawidłowej supresji osi HPA.

Dodatkowo wykonuje się:

• dobową zbiórkę moczu na wolny kortyzol,
• późnonocne oznaczenie kortyzolu w ślinie, co pomaga w ocenie dobowego wydzielania.

Pomiar ACTH razem z kortyzolem umożliwia odróżnienie postaci pierwotnej od wtórnej. Rezerwę nadnerczy sprawdza test stymulacji ACTH (Synacthen, 250 µg); jeśli szczytowy kortyzol po stymulacji nie osiąga 18 µg/dL, odpowiedź uznaje się za niewystarczającą. Gdy wyniki są niejednoznaczne, sięga się po:

• test metyraponu,
• test insulinowej tolerancji,
• które dostarczają dodatkowych informacji diagnostycznych.

Przy podejrzeniu hiperaldosteronizmu mierzy się rano poziomy aldosteronu i reniny po uprzedniej korekcji potasu. Stosunek aldosteron/renina (ARR) >20 (w typowych jednostkach) sugeruje pierwotny hiperaldosteronizm i wymaga potwierdzenia — na przykład infuzją soli dożylnie lub testem z fludrokortyzonem. W badaniach laboratoryjnych rutynowo ocenia się też elektrolity: hipokaliemia zwiększa prawdopodobieństwo nadmiaru aldosteronu.

Podejrzenie nadmiernego wydzielania androgenów kieruje do oznaczeń DHEA-S i innych androgenów nadnerczowych, co pomaga ustalić źródło nadprodukcji. W diagnostyce guza rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma) rekomenduje się pomiar metanefryn i normetanefryn w osoczu lub frakcjonowane metanefryny w dobowej zbiórce moczu — badania te mają czułość powyżej 95%. Przy dodatnich wynikach trzeba wykluczyć pheochromocytomę przed planowaną biopsją czy zabiegiem chirurgicznym.

Obrazowanie obejmuje:

• TK nadnerczy z oceną gęstości w jednostkach Hounsfielda,
• MRI z techniką chemical-shift.

Guz o niskiej gęstości (<10 HU w TK bez kontrastu) sugeruje lipidowy gruczolak, natomiast guzy ≥4 cm niosą większe ryzyko zezłośliwienia i często wymagają konsultacji chirurgicznej. W wybranych przypadkach, np. przy podejrzeniu przerzutów czy hormonozależnych guzów rdzenia, stosuje się również PET lub scyntygrafię (np. 123I/131I-MIBG).

W sytuacji incydentaloma — czyli przypadkowo wykrytej zmiany — każda taka zmiana powinna przejść ocenę hormonalną (m.in. test deksametazonowy, metanefryny oraz ARR przy nadciśnieniu lub hipokaliemii) i badanie obrazowe. Małe zmiany o cechach łagodnych w TK zazwyczaj obserwuje się kontrolnym TK/MRI po 6–12 miesiącach wraz z ponowną oceną hormonalną. Biopsja nadnercza nie jest procedurą rutynową — jest przeciwwskazana przy podejrzeniu pheochromocytomy i rozważana tylko po wykluczeniu guza chromochłonnego oraz wtedy, gdy wynik rzeczywiście zmieni postępowanie onkologiczne.

Koordynacja diagnostyki przez endokrynologa pozwala na prawidłową interpretację badań hormonalnych, wybór odpowiednich testów dynamicznych i wskazanie najlepszej metody obrazowania.

Jak leczone są guzy nadnerczy?

Decyzję terapeutyczną podejmuje się na podstawie aktywności hormonalnej guza, jego wielkości oraz cech w obrazowaniu, które mogą sugerować ryzyko zezłośliwienia. Standardowym postępowaniem w przypadku guzów czynnych hormonalnie — np. gruczolaków produkujących:

• kortyzol,
• aldosteron,
• androgeny —

jest adrenalektomia. Podobnie operacja wskazana jest przy guzach chromochłonnych oraz zmianach podejrzanych o złośliwy charakter. W raku nadnercza zalecana jest radykalna resekcja chirurgiczna; gdy guz zajmuje tkanki sąsiednie, usuwa się go en bloc, czyli razem z otaczającymi strukturami. Przy guzach chromochłonnych niezwykle istotne jest przygotowanie przedoperacyjne z użyciem alfa- i beta-adrenolityków — dzięki temu zmniejsza się ryzyko kryzysu katecholaminowego w trakcie zabiegu.

Małe, nieczynne incydentalomy często poddaje się obserwacji: kontrolne badania obrazowe i ocena hormonalna co 6–12 miesięcy są rozsądną opcją. Interwencję operacyjną rozważa się, jeśli guz osiąga rozmiar ≥4 cm lub zaczyna wykazywać czynność hormonalną. W terapii farmakologicznej stosuje się leki hamujące steroidogenezę. Metyrapon bywa użyteczny w kontroli hiperkortyzolemii, natomiast mitotan znajduje zastosowanie w leczeniu raka nadnercza u wybranych chorych.

W zaawansowanym stadium raka leczenie obejmuje postępowanie systemowe i paliatywne — decyzje dotyczące użycia mitotanu czy schematów chemioterapii podejmuje onkolog. Dla przerzutowych guzów chromochłonnych dostępna jest w niektórych przypadkach terapia radioizotopowa 131I‑MIBG, jeśli badania izotopowe wykazują jej przydatność. Łagodne, małe guzki leczy się zwykle zachowawczo, natomiast zmiany złośliwe wymagają kompleksowego planu łączącego chirurgię, farmakoterapię oraz radioterapię lub leczenie systemowe.

Optymalne leczenie i monitorowanie powikłań po adrenalektomii czy terapii systemowej uzyskuje się dzięki interdyscyplinarnemu zespołowi — współpraca endokrynologa, chirurga, onkologa i radiologa jest tu kluczowa.